स्वास्थ्य बीमा : बीमित र सरकार दुबैबाट शुल्क असुल्छन् अस्पताल

२४ बैशाख, काठमाडौं । म्यादीकी ६९ बर्षीया बेतकुमारी शर्मा एमआरआईका लागि २१ कात्तिकमा त्रिवि शिक्षण अस्पताल, महाराजगञ्ज पुगेकी थिइन् । चिकित्सकले एक महिनापछि पालो दिए । उनलाई चाँडै सेवा लिनु थियो, त्यसैले अस्पतालले थप शुल्क लिने गरी कार्यालय समय १० देखि ५ बजेबाहेक बिहान–बेलुका दिने विस्तारित सेवा लिने भइन् ।

स्वास्थ्य बीमा गरेकी उनलाई सहुलियतको आश थियो । तर अस्पतालले विस्तारित सेवाका लागि स्वास्थ्य बीमा सुविधा लागू नहुने जनायो । शर्माले एमआरआई वापत १४ हजार रुपैयाँ बुझाइन् ।

केही दिनपछि अस्पतालको दाबीमा स्वास्थ्य बीमा बोर्डले ९ हजार ७०० रुपैयाँ भुक्तानी गर्‍यो । विस्तारित सेवाबाट एमआरआई गरेको बीमाबाट भुक्तानी नहुने दाबी गरेको अस्पताल प्रशासनले दोहोरो शुल्क लिएको थाहा पाएपछि शर्माको आफन्त नमराज भट्टराईले ११ मसिंरमा गुनासो गरे, ‘अस्पतालबाट एउटै परीक्षणको लागि व्यक्तिगत तथा बीमा सुविधा थैलीबाट पनि पैसा असुल्ने काम भयो । रकम फिर्ता गरिपाऊँ ।’

५ दिनपछि बीमा बोर्डले उपचार खर्च बिलहरुको प्रतिलिपीपत्र समेत राखेर त्रिवि शिक्षण अस्पताललाई पत्र काट्यो, जसमा ३ दिनभित्र विवरण पठाउनू भनिएको थियो । अस्पतालले कुनै जवाफ नदिएपछि बीमा बोर्ड आफैंले बीमा व्यवस्थापन सूचना प्रणाली (आईएमआईएस)बाट भुक्तान भएको रकम अस्वीकृत गर्‍यो ।

****

चितवन कालिका नगपालिका– ८ का ३७ बर्षीय टेकबहादुर बिक एमआरआई सेवा लिन २१ कात्तिकमा चिकित्सा विज्ञान राष्ट्रिय प्रतिष्ठान वीर अस्पताल पुगे । स्वास्थ्य बीमा गरेका उनलाई अस्पताल प्रशासनले १४ मंसिरको समय दियो र एमआरआई बापतको ९ हजार ७०० रुपैयाँ भुक्तानीका लागि बीमा बोर्डमा दाबी गर्‍यो । तर केही दिनपछि अस्पतालले मेसिन बिग्रिएको भन्दै बाहिरै एमआरआई गरेर रिपोर्ट ल्याउन भन्यो । बिमित बिकले त्रिपुरेश्वरको ब्लू क्रस अस्पतालमा २० हजार रुपैयाँ तिरेर एमआरआई गरे, अनि अस्पतालका कर्मचारीलाई स्वास्थ्य बीमामा काटिएको पैसा फिर्ता गर्न आग्रह गरे ।

तर अस्पताल प्रशासनले पैसा फिर्ता दिन नसक्ने जवाफ दिँदै बीमा बोर्डमा सम्पर्क गर्न सुझाव दिए । बिकले गत मंसिर १४ मा स्वास्थ्य बीमा बोर्डमा सेवा नलिए पनि अस्पतालबाट पैसा काटिएको प्रमाणसहित गुनासो पेश गरे । बीमा बोर्डले १५ मंसिरमा वीर अस्पतालसँग तीन दिनभित्र स्पष्ट जानकारी दिन पत्राचार गर्‍यो ।

तत्कालिन निर्देशक डा. भुपेन्द्रकुमार बस्नेतले मंसिर २३ मा एमआरआई मेसिन मर्मत गर्दा समय लाग्ने भएकाले सेवा उपलब्ध गराउन नसकिएको र उक्त समयमा बिरामीले अन्य संस्थाबाट एमआरआई सेवा लिएको जानकारी प्राप्त नभएको जवाफ फर्काए ।

अस्पतालबाट भएको गल्ती स्वीकार गर्दै डा. बस्नेतले बिकको नाममा भएको दाबी रकम दाबीबाट हटाई बिरामीकै खातामा जम्मा गरिदिन र अस्पतालले प्राप्त गर्ने दाबी रकम पनि घटाउन बोर्डलाई पत्र पठाए ।

‘बोर्डको प्रावधान अनुसार अनलाइन क्लेम हुने भएको हुँदा निज बिरामीको बीमाबाट काटिएको बिल समयमा प्राप्त नभएकाले अस्पतालको अनलाइन सिस्टम अनुसार दाबी भइसकेको बिल फिर्ता गर्ने व्यवस्था छ’, अस्पतालले बोर्डलाई पठाएको जवाफमा भनिएको छ, ‘बिकको नाममा भएको दाबी रकम दाबीबाट हटाई निजको खातामा जम्मा गरिदिई यस अस्पतालले प्राप्त गर्ने दाबी रकममा घटाइ पठाइदिन अनुरोध छ ।’

****

७३ बर्षीय पार्वती शाह २२ पुसमा विराटनगरस्थित मोरङ सहकारी अस्पतालमा आकस्मिक कक्षमा भर्ना भइन् । चिकित्सकले त्यसै दिन आईसीयूमा भर्ना गरेर उपचार थाले । बीमितका अनुसार १६ हजारभन्दा बढी औषधि खरिद गर्दा तीन हजार मात्र स्वास्थ्य बीमाबाट उपलब्ध भयो । जबकी, प्रयोगमा आएका अधिंकाश औषधि स्वास्थ्य बीमा सुविधा अन्तर्गतकै थिए ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डको प्याकेजमा उपलब्ध भएको औषधि अस्पतालले किन्न लगाएको भन्दै बिरामीका नाति अशोककुमार शाहले प्रधानमन्त्री तथा मन्त्रिपरिषद्को कार्यालयको हेलो सरकारमा गुनासो पेश गरे ।

बीमा बोर्डले तीन दिनभित्र यथार्थ विवरण पेश गर्न प्रदेश शाखा कार्यालय विराटनगरलाई निर्देशन दियो । कार्यालयले अस्पताल पुगेर रेकर्ड हेर्दा बीमाको सुविधा थैलीमा परेका औषधिको पनि बीमितबाट पैसा असुलेको ठहर गर्‍यो र, अस्पताललाई बीमितसँग लिएको १० हजार २४५ रुपैयाँ पनि फिर्ता गरायो ।

****

बीमा बोर्डका अनुसार आर्थिक वर्ष २०७८–०७९ मा मात्र २९ हजार ४४३ गुनासा आएका छन् । हेलो सरकार, स्वास्थ्य तथा जनसंख्या मन्त्रालय वा कार्यालयको इमेलमार्फत आएका गुनासो संख्या हो यो । र, यो अघिल्लो वर्षको तुलनामा चार गुणा बढी हो । बोर्डका प्रवक्ता शम्भुप्रसाद ज्ञवालीका अनुसार आर्थिक वर्ष २०७६–०७७ मा २२ र २०७७–०७८ मा ७ हजार २६६ गुनासो प्राप्त भएको थियो ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डका निर्देशक डा. दामोदर बसौलाका अनुसार अधिकांश सरकारी अस्पतालका फार्मेसीमा बीमा सुविधाको थैलीमा परेका औषधिहरु पनि नपाएको गुनासो आइरहेका छन् । ‘बीमा बोर्डले सेवा–सुविधा अनुसार प्याकेज बनाएको हुन्छ । त्यही प्याकेज अनुसार देशभरका स्वास्थ्य संस्थासँग बिरामीलाई सेवा दिन सम्झौता गरिएको हुन्छ’, डा. बसौला भन्छन्, ‘तर अस्पतालले बीमा प्याकेजबाट नाफा हुने भए औषधि दिन्छन् । बीमाबाट भन्दा व्यक्तिगत लिँदा फाइदा हुने रहेछ भने औषधि छैन भन्ने ट्रेन्ड देखिएको छ ।’

यसका साथै अस्पतालहरुले बिरामीसँग पनि रकम लिने र बीमा बोर्डमा पनि भुक्तानी दाबी गर्ने, अस्वभाविक रकम दाबी पेश गर्ने गरेको पनि पाइएको छ ।

७१ करोड अस्वाभाविक दाबी

बोर्डको तथ्यांक अनुसार, आर्थिक वर्ष २०७८–०७९ मा ६४ लाख ८५ हजार ८७२ केसको दाबी परीक्षण भएका छन् । स्वास्थ्य उपचार बापत १० अर्ब ६४ करोड ९८ लाख ६९ हजार ७३१ रुपैयाँ बीमा बोर्डमा दाबी परेको छ । बिरामीको उपचार गर्दाको कागजपत्र हेरेर ९ अर्ब ९३ करोड ११ लाख ९८ हजार ४०१ रुपैयाँ स्वास्थ्य संस्थालाई शोधभर्नाका लागि सिफारिस गरेको छ । यसरी रुजु गर्दा ७१ करोड ७७ लाख १ हजार ३३० रुपैयाँ अस्वाभाविक दाबी भएको बोर्डको ठहर छ ।

कतिपय अस्पतालले नजानेर त कतिपयले नियतवश अस्वाभाविक दाबी गर्ने गरेको पाइएको बोर्डका निर्देशक डा. बसौला बताउँछन् । ‘अस्वाभाविक दाबी गर्ने संस्थाको रकम काटेर पठाइदिन्छौं । पटक–पटक अस्वाभाविक दाबी गरेको पाइए स्पष्टीकरण सोध्ने र थप कारबाही प्रक्रिया पनि अगाडि बढाउँछौं’, उनी भन्छन् ।

उनका अनुसार झापाको एड्भान्स मल्टीस्पेसालिटी अस्पतालले कुहिनो प्रत्यारोपण गरेको भन्दै ५६ हजार रुपैयाँ दाबी गरेको थियो । जबकी नेपालमा कुहिनो प्रत्यारोपण सम्भव थिएन । डा. बसौला भन्छन्, ‘सेवागाह्रीले ४ हजारको सेवा लिएको रहेछ । फर्जी विवरण पेश गरेको पुष्टि भएपछि सम्झौता नै रद्द गर्‍यौं ।’

बोर्डका अनुसार भुक्तानी दाबी गर्न स्वास्थ्य संस्थाले बिरामीको ओपीडी वा इमर्जेन्सीको टिकट, भर्ना फाराम, रेफर भएर आएको हकमा रेफरल सिट, रेफरल सिटमा आधिकारिकता खुल्ने दस्तखत, फार्मेसी, प्रयोगशालालगायत सेवाको परिमाण र मूल्य खुलेको आधिकारिक बिल (सहीछाप भएको), अप्रेसन भए सामान्य वा प्रमुख स्पष्ट खुलाउनुपर्ने, भर्ना हुँदा लागेको खर्चको बिल र डिस्चार्ज हुँदाको औषधि बिल दाबी व्यवस्थापन सूचना प्रणालीमा इन्ट्री गर्नुपर्ने हुन्छ ।

सेवा प्रदायक संस्थाले बिमित अस्पताल पुगेको सात दिनभित्र नाम, बीमा नम्बर, क्लेम कोर्ड, उमेर, कुन रोगको बिरामी लगायतका विवरण इन्ट्री गर्नुपर्छ । त्यसैगरी उपचार गरेको विभिन्न कागजात १५ दिनमा अनिवार्य रुपमा पेश गर्नुपर्छ । यदि सेवा प्रदायक संस्थाले अपुरो कागजात पेश गरेमा वा तोकिएको समयभित्र आवश्यक कागजात पेश नगर्दा बोर्डले भुक्तानी दिँदैन ।

बीमा बोर्डका अधिकारीहरुका अनुसार उपचार गरिएको रकमभन्दा बढी भुक्तानीको दाबी गर्नेमा धेरै निजी स्वास्थ्य संस्था छन् । निजी स्वास्थ्य संस्थाले उपचारको नाममा नचाहिने परीक्षण गराउने जस्ता गुनासो पनि आउने गरेको छ ।

‘प्याकेजअनुसार दाबी नगर्ने, प्याकेजको मूल्यभन्दा फरक बिल पेस गर्ने, तोकिएको समयमा आवश्यक कागजात पेश नगरेका कारण पनि बोर्डले ७१ करोड बराबरको दाबी भुक्तानी अस्वीकृत गरेको हो’, प्रवक्ता ज्ञवालीले भने, ‘अधिकांश कागजात अपुग भएका र प्रक्रिया नमिलेको बिलका कारण पनि भुक्तानी दिन मिल्दैन ।’

बीमा बोर्डमा पनि छ समस्या

आर्थिक वर्ष २०७१–७२ मा यो कार्यक्रम सुरु गर्दा पाँच वर्षभित्र सबै नागरिकलाई समेट्ने महत्वाकांक्षी लक्ष्य राखिएको थियो । स्वास्थ्यमा सर्वव्यापी पहुँच पुर्‍याउने, कुनै किसिमको आर्थिक कठिनाइ विना आवश्यक स्वास्थ्य सेवा उपलब्ध गराउने र सम्पूर्ण स्वास्थ्य सेवामा गुणस्तरको सुनिश्चितता कायम गर्ने कार्यक्रमको उद्देश्य थियो ।

७ वर्षमा बल्लतल्ल ७७ जिल्लामा कार्यक्रम विस्तार भएको छ, ४५६ स्वास्थ्य संस्थाले बीमा कार्यक्रम लागू गरेका छन् । तर अहिलेसम्म ६४ लाख ५४ हजार ७७२ जना अर्थात २२.१ प्रतिशत नागरिक मात्र बीमा योजनामा समेटिएका छन् ।
समयमा स्वास्थ्य सेवा तथा औषधि नपाउने, बीमा गरेका र गरेका बिरामीको सेवामा फरक भएको तथा थप उपचारका लागि ठूला अस्पतालमा ‘रिफर’ गर्दा आवश्यक कागजात सहज नपाउने जस्ता कारणले बीमा कार्यक्रम जति विस्तारित हुनुपर्ने थियो, त्यति हुन सकेको छैन ।

सरकारले समयमा भुक्तानी नदिएको भन्दै ठूला अस्पतालहरुले स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम नै बन्द गरेका छन् । त्यसको मारमा सेवाग्राही नै परेका छन् । नोबेल, भरतपुर आँखा अस्पताल लगायतले सेवा बन्द गरेका तथा धुलिखेल पाटन, नवजीवन लगायतका अस्पतालले सेवा नदिएको गुनासो आएको छ । समयमै भुक्तानी पाउन नसकेका कारण सेवा नै बन्द गर्नु परेको अस्पतालहरुको तर्क छ ।

बोर्डका प्रवक्ता ज्ञवाली भने जनशक्ति अभावका कारण समयमा भुक्तानी दिन नसकेको जिकिर गर्छन् ।

उनका अनुसार बोर्डमा दैनिक २० हजार हाराहारीमा भुक्तानी दाबी आउने गरेको छ । बिरामीलाई चिकित्सकले उपचार गर्न सिफारिस गरेको कागजपत्र, अस्पतालले दिएको उपचार सेवा तथा बिल हेरेर मात्रै बोर्डले शोधभर्ना गर्ने गरेको छ । ज्ञवालीका अनुसार १८ जना कर्मचारीले दैनिक २० हजार बिरामीको कागजपत्र हेर्न सम्भव हुँदैन । एक कर्मचारीले ५०० हाराहारी हेर्दा पनि १० हजार बिरामीभन्दा अरुको कागजपत्र हेरेर भुक्तानी दिन सकिँदैन ।
कर्मचारी अभावकै कारण सेवा प्रदायक संस्थाको प्रभावकारी अनुगमन हुन सकेको छैन ।

सेवा–शुल्कको प्याकेज महंगो भएको गुनासो पनि छ । बीमा सुविधा थैलीमा कुनै रोगको उपचार गरेबापत १० हजार तिनुपर्ने होला, तर नागरिकले आफैं खल्तीबाट तिर्दा ७ हजार भए पुग्छ । डा. बसौला भन्छन्, ‘प्याकेज थैली दुई–तीन बर्षमा परिमार्जन गरिराख्नुपर्छ । ६ बर्षसम्म परिमार्जन नहुँदा केही बीमितले बीमा बापत सेवा लिँदा बढी रकम तिर्नुपरेको परिस्थिति आएको छ ।’