निजी अस्पतालमा खर्च धान्न नसकेपछि स्वास्थ्य बीमा कटौती

१३ जेठ, काठमाडौं । स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रम वित्तीय संकटमा परेपछि बीमा बोर्डले निजी अस्पतालबाट दिने सेवा कटौती गरेको छ ।

बोर्डले वित्तीय संकटलाई कारण देखाउँदै अर्को निर्णय नभएसम्म निजी स्वास्थ्य संस्थाबाट आकस्मिक बाहेकका सेवा बन्द रहने जनाएको छ ।

११ जेठमा बसेको बोर्ड बैठकले देशभर स्वास्थ्य बीमा कार्यक्रममा आबद्ध भएका ३६ वटा निजी अस्पताल र मेडिकल कलेजमा ओपीडी, परीक्षण, शल्यक्रिया र औषधि लगायतका सेवा बन्द गरेको हो ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डकी कार्यकारी निर्देशक शकुन्तला प्रजापतिले बोर्डमाथि अत्यधिक आर्थिक दायित्व बढेका कारण बाध्य भएर यस्तो निर्णय लिनु परेको बताइन् ।

बोर्डका अनुसार वैशाखसम्म पेस गर्ने दाबी रकम १८ अर्ब पुगिसकेको छ । हालसम्म मंसिरसम्मको दाबी रकमको समीक्षा भएको छ । देशभरका सेवाप्रदायक संस्थालाई मंसिरसम्मको मात्रै ८ अर्ब दिन बाँकी छ ।

‘आर्थिक दायित्व एकदमै बढी भइसकेको छ । सरकारले आर्थिक सुनिश्चितता गरिदिएको भए सेवा रोक्नुपर्ने अवस्था आउने थिएन,’ प्रजापतीले अनलाइनबरसँग भनिन्, ‘यो छोटो अवधिको निर्णय हो । पछि वित्तीय अवस्था सुधार हुँदा सेवा फेरि खुलाउन सकिन्छ ।’

बोर्डका अनुसार प्रत्येक महिनामा औसत दुईदेखि साढे दुई अर्ब रुपैयाँसम्मको क्लेम (दाबी) आउने गरेको छ । तर राज्यबाट आवश्यक वित्तीय सुनिश्चितता नआउँदा सेवाको निरन्तरता दिन नसक्ने अवस्थामा पुगेको बीमा बोर्डका अधिकारीहरूको भनाइ छ ।

कार्यक्रमलाई नियमित रूपमा सञ्चालन गर्न वार्षिक २५ देखि २६ अर्ब रुपैयाँ आवश्यक पर्ने देखिन्छ । तर आम्दानी र खर्चबीचको खाडल निकै गहिरो छ । बिमितबाट संकलन हुने प्रिमियम वार्षिक करिब ४ अर्ब रुपैयाँ मात्र छ । सरकारले दिने वार्षिक १० अर्ब रुपैयाँ अनुदान जोड्दा पनि कूल खर्चको आधासमेत पुग्दैन ।

प्रजापतीका अनुसार निजी अस्पताललाई सेवा दिएबापतको समयमा भुक्तानी गर्नैपर्ने दायित्व बोर्डसँग छ । तर सरकारले कहिले रकम उपलब्ध गराउने भन्ने निश्चित नभएकाले बोर्डले तत्काल खर्च कटौतीको बाटो रोजेको हो ।

यस्तो अवस्थामा निजी अस्पतालमा सेवा बन्द हुँदा सरकारी अस्पतालमा बिरामीको चाप झन् बढ्ने चिन्ता उब्जिएको छ । अहिले नै सरकारी अस्पतालमा लामो लाइन, सीमित जनशक्ति र उपकरण अभावको समस्या रहेको छ । यद्यपि, बोर्डले भने नागरिक पूर्ण रूपमा सेवाबाट वञ्चित नहुने दाबी गरेको छ । ‘इमर्जेन्सी सेवा चलिरहन्छ । नियमित सेवा सरकारी अस्पतालबाट लिन सकिन्छ,’ प्रजापतीले भनिन् ।

बीमा कोषमा योगदान गर्ने सदस्य घट्दै जानु, सरकारबाट अनुदान ढिलो आउनु र अर्कोतर्फ निजी अस्पतालबाट आउने उच्च क्लेमका कारण बोर्डमाथि अबौं दायित्व थुप्रिँदै गएको छ । वित्तीय संकटका कारण ओपीडी सेवा खुम्च्याउने, निजी अस्पतालमा सेवा बन्द गर्ने लगायतका निर्णय गरिनुले कार्यक्रम नै धराशायी हुने दिशातर्फ पुगेको संकेत गरेको छ ।

३६ अस्पताल निजी संस्था बराबर ४०० सरकारी संस्था

बोर्डका एक अधिकारीका अनुसार उक्त निर्णय अत्यधिक वित्तीय भार नियन्त्रण गर्ने बाध्यात्मक कदम हो । अहिले बोर्डमाथि दैनिक ८ देखि १० करोड रुपैयाँसम्मको दायित्व थपिइरहेको छ ।

बीमा बोर्डको तथ्यांकअनुसार बीमामा आबद्ध निजी अस्पताल ३६ वटा छन् । तर तिनले पेस गर्ने दाबी रकम भने ४०० भन्दा बढी सरकारी स्वास्थ्य संस्थाको हाराहारीमा पुग्ने गरेको छ । अर्थात् संस्थाको संख्या अत्यन्त कम भए पनि खर्चको भार भने बराबर जस्तै हुने गरेको बोर्डका अधिकारीहरूको भनाइ छ ।

‘कूल क्लेममध्ये करिब आधा रकम निजी अस्पतालबाट आउँछ,’ ती अधिकारी भन्छन्, ‘अहिले सबैभन्दा धेरै भार सिर्जना गर्ने ओपीडी सेवा भने रोक्ने रणनीति अपनाइएको हो ।’

स्वास्थ्य बीमा प्रणाली सुरु भएदेखि नै निजी अस्पतालहरूले अनावश्यक परीक्षण, बढी औषधि र अतिरिक्त सेवा देखाएर बिमितको सुविधा थैली रकम सक्ने गरेको आरोप बेलाबेलामा उठ्दै आएको छ ।

यो पनि पढ्नुहोस

बालेन सरकारको प्राथमिकतामा देखिएन स्वास्थ्य बीमा

बोर्डका पूर्वनिर्देशक रघुराज काफ्ले निजी अस्पतालमार्फत हुने दाबी रकम (क्लेम) सरकारी अस्पतालको तुलनामा तेब्बरसम्म पुग्ने बताउँछन् ।

उनका अनुसार यो क्लेम बिरामीको चापका कारणले होइन । निजी अस्पतालको लचिलो परीक्षण संस्कृति र बिरामीको चाहनाअनुसार गरिने परीक्षणका कारणले सिर्जना भएको हो ।

‘सरकारी अस्पतालमा एक रुपैयाँमा हुने उपचार निजीमा जाँदा तीन रुपैयाँ पुग्ने अवस्था हामीले देखेकै हो,’ काफ्लले अनलाइनखबरसँग भने ।

सरकारी अस्पतालमा चिकित्सकले आवश्यकताभन्दा बढी परीक्षण गर्न हिच्किचाउने अवस्था हुन्छ । बिरामीले आफूखुसी परीक्षण माग्दासमेत सरकारी अस्पतालले ‘किन चाहियो ?’ भनेर प्रश्न गर्छन् । तर निजी अस्पतालमा बिरामीले मागेपछि धेरै परीक्षण सहजै गरिन्छ ।

काफ्ले भन्छन्, ‘निजी अस्पतालमा बिरामी र अस्पताल दुवैलाई बढी ‘फ्लेक्सिबिलिटी’ हुन्छ । त्यसैले क्लेम पनि अस्वाभाविक रूपमा बढेको देखिन्छ ।’

बोर्डका अधिकारी पनि निजी अस्पतालले अतिरिक्त परीक्षण र औषधि थप्ने गरेको स्वीकार गर्छन् । ती अधिकारीले अनलाइनखबरसँग भने, ‘फर्जी बिरामी, नक्कली बिल सिस्टममा सजिलै छिर्दैन । तर अनावश्यक परीक्षण र थप औषधि जोडिने सम्भावना भने रहन्छ ।’

यही कारण निजी अस्पतालमाथि आन्तरिक रूपमा लामो समयदेखि निगरानी बढाउने बहस भइरहेको थियो । पछिल्लो निर्णय पनि निजी अस्पतालबाट त्रमश: हटाउँदै जाने र सरकारीलाई बलियो बनाउने उद्देश्यले गरिएको बार्डका अधिकारीको भनाइ छ ।

बोर्डका पूर्वअध्यक्ष तथा पूर्वस्वास्थ्य सचिव डा. सेनेन्द्रराज उप्रेतीले यो कदमलाई तात्कालिक दबाब व्यवस्थापनको प्रयास भने पनि दीर्घकालीन समाधान भने नरहेको बताए । उप्रेतीले निजी अस्पताललाई पूर्ण रूपमा बन्द गर्नुको सट्टा बीमा प्रणाली भित्रको कमजोरी सुधार गर्नुपर्नेमा जोड दिए ।

उप्रेतीका अनुसार निजी अस्पताल हटाउने निर्णयले सबै ठाउँमा समान असर नगरे पनि धेरै जिल्लामा यसको प्रत्यक्ष मार बिमित नागरिकलाई पर्नेछ ।

यो पनि पढ्नुहोस

भुइँमान्छेको उपचारमै राज्यले झिक्यो हात

‘नेपालगञ्ज, कोहलपुर जस्ता क्षेत्रका मेडिकल कलेजमा दूरदराजबाट बिरामी आउँछन् । निजी अस्पताल हट्दा पहुँचमै समस्या हुन्छ,’ डा. उप्रेती भन्छन् ।

उनका अनुसार स्वास्थ्य बीमाको मूल अवधारणा नै सरकारी र निजी दुवै क्षेत्रबाट समान दरमा सेवा उपलब्ध गराउने थियो ।

‘बीमाले सरकारी र निजी अस्पताललाई एउटै दरमा भुक्तानी गर्थ्यो । त्यसैले बिरामीले आफूलाई सहज र छिटो सेवा पाइने ठाउँ रोज्ने अवसर पाएका थिए,’ डा. उप्रेती भन्छन्, ‘बिरामीको सन्तुष्टि पनि तुलनात्मक रूपमा बढी देखिन्छ ।’

तर उनले अहिलेको संकटको मुख्य कारण बोर्डको बढ्दो वित्तीय दायित्व भएको स्वीकार गर्दै भने, ‘दायित्व धेरै भयो भने संकट आउँछ । तर संकट आयो भन्दैमा सेवा काट्दै जाने मात्र उपाय होइन ।’

उप्रेतीले निजी अस्पतालबाट हुने ‘फल्स क्लेम’ र ‘ओभर क्लेम’ को समस्या यथावत नै रहेको स्वीकार गरे । निजीमा कतिपय अवस्थामा नगरेको परीक्षणको समेत दाबी गर्ने, तीन वटा परीक्षण गरेर पाँच वटाको बिल पेस गर्ने जस्ता विकृति देखिने गरेका छन् ।

‘यो नेपालमा मात्र होइन, संसारभर बीमा प्रणालीमा देखिने समस्या हो,’ उप्रेती भन्छन्, ‘तर त्यसलाई नियन्त्रण गर्ने जिम्मा बीमा प्रणालीकै हो । अनुगमन, डिजिटल ट्र्याकिङ र रियल टाइम क्लेम प्रणाली बलियो बनाउनुपर्छ ।’

‘नागरिकलाई झुक्याउने काम’

बोर्डले १ फागुनदेखि स्वास्थ्य बीमामार्फत ओपीडी सेवा खुम्च्याएर २५ हजारमा झारेको छ । बोर्डले ओपीडी खर्चमा बढ्दो वित्तीय भार नियन्त्रण गर्दै बीमा कार्यक्रमलाई दिगो बनाउन उक्त सीमा तोक्ने निर्णय गरेको जनाएको छ ।

बिमितलाई ओपीडी सेवामा वार्षिक २५ हजारसम्मको सुविधा उपलब्ध गराइने छ । त्यसपछिको सुविधा भने अस्पताल भर्ना (आईपीडी) र आकस्मिक (इमर्जेन्सी) सेवामार्फत उपयोग गर्न सकिने छ ।

बोर्डको कूल खर्चमध्ये सबैभन्दा बढी ओपीडी सेवामा गएको देखिएको छ । सेवा प्रदायक संस्थालाई दिएको भुक्तानीको करिब ७१ प्रतिशत ओपीडी सेवामार्फत, १९ प्रतिशत आईपीडी र १० प्रतिशत इमर्जेन्सी सेवामा खर्च भइरहेको बोर्डको तथ्यांक छ ।

तर, बोर्डका पूर्वपदाधिकारी उक्त निर्णयले बिमितहरू अन्यायमा परेको बताउँछन् । नागरिकलाई वार्षिक एक लाखसम्मको सुविधा उपलब्ध दिने भनेर बिमित गर्दा सम्झौता गरिएको हुन्छ । तर कुन सेवाअन्तर्गत कति खर्च भन्ने स्पष्ट सीमा तोकिएको छैन ।

‘बीमा सुरु गर्दा यस्तो व्यवस्था थिएन । बीचमै नियम परिवर्तन गरेर अहिलेका बिमितलाई लागु गर्नु अन्याय हो,’ डा. उप्रेती भन्छन्, ‘सुविधा दिन्छौँ भनेर बीमाको नाममा पैसा लिने तर सेवा दिनुपर्ने बेला आएपछि ‘यति त सक्दैनौँ, यति मात्रै दिन्छौँ’ भन्नु कहाँको न्याय हो ?’

डा. उप्रेतीले दीर्घरोगी तथा नियमित औषधि सेवन गर्नुपर्ने बिरामीलाई यो निर्णयले प्रत्यक्ष असर पार्ने बताए ।

स्वास्थ्य बीमाको मूल उद्देश्य भनेकै बिरामी हुँदा खल्तीबाट खर्च गर्न नपरोस् भन्ने हो । बोर्डकै तथ्यांक पनि बिमितले धेरै ओपीडी सेवा लिने स्पष्ट देखाउँछ । तर ओपीडी सेवामा सीमा तोकिँदा बिमित उपचारबाट बञ्चित हुने छन् ।

उक्त निर्णयले नागरिकलाई झुक्याउने काम गरिएको विज्ञ बताउँछन् ।

अब ‘डीआरजी मोडल’ ल्याउने तयारी

वित्तीय संकट गहिरिँदै गएपछि बोर्ड अहिले भुक्तानी प्रणाली नै परिवर्तन गर्ने तयारीमा पुगेको छ । हाल प्रत्येक परीक्षण र सेवाअनुसार छुट्टाछुट्टै भुक्तानी गर्ने ‘फ्री फर सर्भिस’ मोडल चलिरहेको छ ।

अब भने बोर्ड ‘डीआरजी’ अर्थात् प्याकेज प्रणालीमा जाने तयारीमा रहेको बोर्डका सूचना अधिकारी विकेश मल्लले बताए । यस प्रणालीमा रोगअनुसार निश्चित रकम तोकिने छ । उदाहरणका लागि निमोनियाको उपचारका लागि निश्चित प्याकेज रकम मात्रै अस्पतालले पाउने छ ।

बोर्ड अधिकारीहरूका अनुसार यही प्रणाली लागु गर्न समय लाग्ने भएकाले बीचको संक्रमणकालीन उपायका रूपमा निजी अस्पतालको ओपीडी सेवा सीमित गरिएको हो ।

यो पनि पढ्नुहोस

स्वास्थ्य बीमा सेवा खुम्चियो, ओपीडी २५ हजारसम्मको मात्रै