स्वास्थ्य सेवामा निजी क्षेत्र हावी भयो भने उपचार खर्च स्वतः महँगो पर्दै जाने स्वास्थ्य अर्थशास्त्री डा. घनश्याम गौतम बताउँछन् । निजी क्षेत्र आफूले गरेको लगानी र सेवा प्रदान गर्दा हुने खर्च छिटोभन्दा छिटो उठाउने प्रयास गर्ने भएकाले सेवाग्राही मारमा परेको उनको भनाइ छ । उनको विचारमा स्वास्थ्य सेवाको उपयोग गर्ने बेला सेवाग्राहीले प्रत्यक्ष रूपमा भुक्तानी गर्नुपर्ने परिपाटीलाई हटाउँदै लैजाँदा स्वास्थ्य प्रणाली सुधार गर्न सकिने भएकाले राज्यले त्यही मोडलको स्वास्थ्य प्रणाली बनाउन ध्यान दिनुपर्छ ।
जापानको ओसाका स्याङगो विश्वविद्यालयबाट अर्थशास्त्रमा विद्यावारिधि डा. गौतम स्वास्थ्य अर्थशास्त्री हुन् । स्वास्थ्य नीति तथा योजना र सामाजिक स्वास्थ्य सुरक्षा नीति लगायत विषयका जानकार उनीसँग अमेरिकाको पालाडियम ग्रुप, विश्व स्वास्थ्य संगठन, जर्मन इन्टरनेशनल कर्पाेरेशन, युनिसेफ, बेलायत सहयोग नियोग लगायत संस्थासँग काम गरेको अनुभव छ । हाल उनी हर्ड इन्टरनेशनलमा हेल्थ इकोनोमिस्टको रूपमा कार्यरत छन् ।
नेपालको स्वास्थ्य प्रणालीमा देखिएका विद्यमान र उदीयमान समस्या समाधान गर्न बनाउनुपर्ने नीतिको विषयमा अनलाइनखबरसँग कुराकानी गर्न तयार भएका डा. गौतम यहाँ व्यक्त गरिएका विचार आफू कार्यरत संस्थासँग भने सम्बन्धित नरहने बताउँछन् । उनको आग्रह छ- म विशुद्ध स्वास्थ्य अर्थशास्त्रीको नाताले आफ्ना विचार राख्न चाहन्छु ।
प्रस्तुत छ, स्वास्थ्य अर्थशास्त्री डा. गौतमसँग अनलाइनखबरका सागर बुढाथोकीले गरेको कुराकानीको सम्पादित अंश :
नेपालमा बिरामी भएर पनि अस्पताल जान डराउनुपर्ने अवस्था किन छ ?
सामान्यतया स्वास्थ्य सेवालाई हामी सबै जनताका लागि उपलब्ध गराइनुपर्ने सार्वजनिक सेवा (पब्लिक गुड) का रूपमा लिने गरिन्छ । त्यो भनेको अरू व्यावसायिक वस्तु वा सेवाभन्दा फरक हो । अर्थात् कुनै पनि मानिसले स्वास्थ्य सेवाको उपभोग अरू वस्तुझैं आफ्नो व्यक्तिगत चाहना र तिर्न सक्ने क्षमताका आधारमा गर्नुपर्ने परिस्थिति सृजना नहोस् भन्ने हो । आफ्नो हैसियत र चाहना भन्दा पनि प्राकृतिक रूपमा यो सेवाको आवश्यकता पर्दछ । बिरामी परेर धेरै सेवा उपभोग गरौं भन्ने चाहना कसैको पनि हुँदैन । त्यसैले स्वास्थ्यकै कारणले मानिस आर्थिक रूपमा अप्ठ्यारोमा पर्नुहुँदैन भन्ने कुरा महत्वपूर्ण हुन्छ ।
तर सेवा प्रवाहका लागि सबै कुरा सरकारी तहबाट मात्र हुनुपर्छ भन्ने छैन । सेवा प्रवाहमा निजी क्षेत्रको पनि महत्वपूर्ण भूमिका रहेको छ । तर वास्तविकता के हो भने जब निजी क्षेत्रको लगानी हुन्छ, उनीहरूले नाफा या भनौं प्रतिफल लिन चाहन्छन्, जुन स्वाभाविक पनि हो । तर यसको तितो पक्ष के हो भने स्वास्थ्य क्षेत्रमा हुने नाफा कुनै व्यक्ति बिरामी भएर अप्ठ्यारोमा परेको बेलामा तिर्नुपर्ने बाध्यात्मक रकमबाट सृजना गरिन्छ । त्यसैले स्वास्थ्य सेवालाई अरू वस्तु वा सेवा भन्दा भिन्न किसिमले हेरिनुपर्दछ ।
स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा निजी क्षेत्रको उपस्थिति र लगानी बढ्दै जाँदा त्यसले सेवाको पहुँचमा सुधार भए तापनि नागरिकको खल्तीमा प्वाल पार्दै लगेको छ । त्यसैले बिरामी भएका बखत वा सेवा चाहिंदाका बेला शुल्क तिरेर सेवा किन्नुपर्ने अवस्था हुनुहुँदैन भन्ने हो । यसलाई सम्बोधन नगर्दासम्म तपाईंले भन्नु भए जस्तो बिरामी भएर पनि अस्पताल जान डराउनुपर्ने अवस्था रहिरहन्छ । बरु स्वास्थ्य क्षेत्रका हरेक विधामा निजी क्षेत्रको लगानी बढ्दै जाने तर त्यसको उचित नियमन नहुँदा यस्तो जोखिम बढेर जान सक्छ ।
एकातर्फ अप्ठ्यारोमा परेको व्यक्तिले सेवा लिंदाका बखत नै ठूलो धनराशि खर्च गर्नु परिरहेको छ भने अर्कोतर्फ अप्ठ्यारोमा परेको व्यक्तिलाई सेवा दिएर नै नाफा कमाउँछु भनेर निजी क्षेत्र लागिरहेको छ । म यहाँ सेवा दिनलाई निजी क्षेत्रलाई आउन दिनुहुँदैन भनेर भनिरहेको छैन । नयाँ प्रविधि, गुणस्तर र प्रतिस्पर्धात्मक सेवाको लागि निजी क्षेत्र चाहिन्छ नै । तर त्यसको लागि राज्यको अनुगमन र नियमन चाहिं राम्रो हुनुपर्छ । नियमन गरेर गुणस्तरीय सेवाको सुनिश्चितता र उचित शुल्क छ/छैन भनेर राज्यले हेर्नैपर्छ ।
धेरैजसो देशहरूले स्वास्थ्य सेवाको उपयोग गर्ने बेला सेवाग्राहीले प्रत्यक्ष रूपमा भुक्तानी गर्नुपर्ने परिपाटी -जसलाई हामी आउट अफ पकेट पेमेन्ट (खल्तीबाट पैसा तिर्ने प्रणाली) भन्छौं हटाउँदै लगेका छन् । यस्तो पद्धति मार्फत स्वास्थ्य प्रणालीको समष्टिगत सुधार गर्नुका साथै सर्वसाधारणका लागि सहज रूपमा सेवासम्मको पहुँच सुनिश्चित गर्न सकिन्छ । व्यक्तिले समस्या परेको बेला प्रत्यक्ष रूपमा स्वयं शुल्क तिर्ने प्रक्रिया नै गलत छ । त्यसलाई हटाउँदै लैजानुपर्छ ।
राज्यले गरीबी घटाउन अर्बौं लगानी गरेको छ भने अर्कोतर्फ उपचारकै कारण व्यक्ति गरीब बन्नुपर्ने बाध्यात्मक अवस्था छ । त्यसैले स्वास्थ्य सेवा लगायत समग्र स्वास्थ्य प्रणालीका लागि स्रोत जुटाउन र सोको व्यवस्थापनमा राज्यको भूमिका महत्वपूर्ण हुन्छ । कर वा अन्य माध्यमबाट स्वास्थ्य सेवाका लागि पहिले नै स्रोत जुटाउने परिपाटीलाई प्राथमिकतामा राखेर जो बिरामी हुन्छ उसैले शुल्क तिर्नुपर्छ भन्ने मान्यताको अन्त्य हुनुपर्छ । यसको एउटा माध्यम स्वास्थ्य बीमा हो जुन नेपाल सरकारले पनि शुरुआत गरेको छ । त्यसो हुँदा दर्ता हुने बेलामा नै शुल्क लिने वा राज्यको लगानी स्वास्थ्य क्षेत्रमा वृद्धि गर्न सकेमा स्वास्थ्य सेवा चाहिंदा प्रत्यक्ष रूपमा ठूलो पैसा तिर्नु पर्दैन । धेरैजसो देशले यो अवधारणा कुनै न कुनै किसिमले लागू गरेका छन् । नेपालमा यही अवधारणामा आमा कार्यक्रम सञ्चालित छ जसले सुत्केरी सेवालाई तोकिएका स्वास्थ्य संस्थाहरूबाट निःशुल्क प्रदान गरिएको छ । सो बापत लाग्ने खर्च राज्यले व्यहोरिरहेको छ । राज्यले पनि तपाईं हामीबाट करको रूपमा राजश्व उठाउने हो तर यसमा के हुन्छ भने हुने र सक्नेले कर तिर्छ नसक्नेले राज्यबाट सहुलियतमा सेवा पाउँछ ।
नेपालको सन्दर्भमा अहिले हेर्ने हो भने घरपरिवारले गर्ने खर्चमा खाद्यान्न पछि सबैभन्दा ठूलो खर्च स्वास्थ्य र शिक्षामा छ । तर स्वास्थ्यको खर्च अकस्मात् र जो-कोहीलाई पनि हुन्छ । अन्य कुराको लागि नसक्नेले गर्दिनँ भन्न सक्छ अर्थात् अन्य कुराको खर्चमा सम्झौता गर्न सकिन्छ । तर स्वास्थ्यमा गर्ने खर्चमा सम्झौता गर्न सकिन्न । त्यसैले स्वास्थ्य सेवाका लागि अगि्रम भुक्तानीको राम्रो व्यवस्था नभएका देशमा स्वास्थ्य सेवा प्रवाहमा धेरै समस्या देखिन्छ । अझ विशेषगरी न्यून आय भएका देशमा उपचारले गरीब बनाउने, अस्पताल गइयो भने बन्धक हुनुपर्छ भनेर तनावग्रस्त हुने, स्वास्थ्य सेवा लिंदा जायजेथा बेच्ने, ऋणमा पर्ने जस्ता ठूलो मूल्य चुकाउनु परेको छ ।
नेपालीको आय कम भएकाले स्वास्थ्य खर्च महँगो लागेको हो या नेपालको स्वास्थ्य सेवा शुल्क नै महँगो छ ?
हामी जन्मिएको समयमा, आजभन्दा करीब ४० वर्षअघि, एक आमाले चार जना बच्चा जन्माउँदा औसतमा एक जना बच्चालाई गुमाउनुपथ्र्यो । अहिले आइपुग्दा समुदायमा ३० जना जन्मिंदा औसतमा २९ जना जोगाउन सकिरहेका छौं । हामी चाहन्छौं समयमा सेवा नपाएर वा सेवाको गुणस्तर कमजोर भएकै कारणले कसैको पनि ज्यान नजाओस् । त्यस हिसाबले हेर्दा समग्रमा हामीले व्यक्तिको ज्यान जोगाउन लगानी गरेका छौं र धेरै हदसम्म सुधार हुँदै पनि गएको छ । हिजोभन्दा हामी आज बढी बाँचेका छौं । पहिला अलिकति अप्ठ्यारोमा पर्दा ज्यानै जान सक्ने जोखिम ज्यादा थियो भने अहिले जटिल स्वास्थ्य समस्या हुँदा पनि बचाउन सकिने सम्भावना ज्यादा छ । अर्थात् सेवाको विस्तार भएको छ, व्यक्तिले त्यसको उपभोग गरेका छन्, लामो र गुणस्तरीय जीवन जिउन सकेका छन्, अकालमा हुने मृत्युमा कमी आएको छ । यस्ता कारणले पनि स्वास्थ्य क्षेत्र क्रमिक रूपमा खर्चिलो हुँदै गएको छ, अर्को अर्थमा सरकारले जनताको स्वास्थ्यमा लगानी बढाएको छ, घरपरिवारले स्वास्थ्यलाई प्राथमिकतामा राखेका छन् ।
खर्चमा भएको यस्तो वृद्धि हाम्रै चाहना र प्रयासले भएको छ । त्यसैगरी स्वास्थ्यमा नयाँ-नयाँ प्रविधि भित्रिएको कारणले पनि खर्चिलो हुँदै गएको छ । सरकारी संयन्त्र र सेवा प्रवाह चुस्त, सबल र प्रभावकारी हुन नसक्दा पनि सेवा खर्चिलो भएको छ । नाफाको उद्देश्यले स्थापित संस्थाहरूको उपस्थित बढ्दै गएको अवस्थामा उनीहरूको उचित नियमन हुन नसक्दा पनि खर्च बढेको छ ।
अर्को हिसाबले हेर्ने हो भने स्वास्थ्य सेवा प्रवाहको संरचनागत सुधार र सो प्रभावले गर्दा पनि खर्च बढेको छ । सामान्यतया अन्य क्षेत्रमा भन्दा स्वास्थ्य सेवामा मुद्रास्फीति (इन्फ्लेसन) द्रुत गतिमा बढ्दो छ । हिजो गाउँमा सामान्य प्राविधिक वा भनौं ‘हेल्थ एसिस्टेन्स’ले सेवा दिइरहेको अवस्था र अहिले विशेषज्ञ चिकित्सकबाट सेवा दिंदा खर्च बढ्नु सामान्य हो । तर तथ्यांक हेर्ने हो भने नेपालमा हामी स्वास्थ्यमा औसतमा प्रतिव्यक्ति ६० डलर मात्र खर्च गर्छौं जबकि स्वास्थ्यमा नै १० हजार डलर खर्च गर्ने देश पनि छन् । तर सापेक्षित रूपमा थोरै खर्च गर्नेले पनि राम्रो स्वास्थ्य बनाएका उदाहरण पनि छन् ।
अमेरिकामा प्रति व्यक्ति १० हजार डलर माथि स्वास्थ्यमा खर्च हुन्छ भने जापान र बेलायतमा त्यसको करीब आधा छ । तर, जनसङ्ख्याको आधारमा त्यहाँको स्वास्थ्य सूचकाङ्क अमेरिकाको भन्दा खराब छैन । त्यसैले स्वास्थ्य प्रणाली राम्रो हुन पैसा एउटा तत्व हो भने र खर्चलाई कसरी उपयोग गरेका छौं भन्ने कुरा अझ महत्वपूर्ण तत्व हो ।
हामीले नचाहिंदो सेवा लिएर पनि स्वास्थ्य क्षेत्रलाई खर्चिलो बनाइरहेको छौं । देशमै उपलब्ध भएको सेवाका लागि पनि विदेश गएर खर्च थपिरहेका छौं । कोही मानिस बिरामी हुँदा मुख्य चासो समस्या थप जटिल नहोस् र छिटो निको होस् भन्ने हुन्छ, जसले गर्दा ठूलो रकम खर्च गर्न पनि सम्झौता गर्दैन । सेवाको गुणस्तर निश्चय गर्दै, सेवाप्रति आम जनताको विश्वास जित्दै सेवाका नाममा हुने अनावश्यक खर्च रोक्ने काम सरकारको हो । कतिपय अवस्थामा नचाहिंदो सेवामा पनि खर्च भइरहेको हुनसक्छ, यसमा सुधार ल्याउनको लागि राज्यले नियमन र अनुगमन गरेर सही ठाउँमा मात्रै खर्च गर्ने वातावरण बनाउनुपर्छ ।
उपचार खर्च बढ्नुको अर्को कारण आवश्यकता व्यक्तिको छ तर निर्णय स्वास्थ्यकर्मीले लिन्छ । स्वास्थ्यकर्मीले लिएको निर्णयका आधारमा हामी स्वास्थ्य सेवा किन्छौं किनकि हामीलाई त्यसको बारेमा प्राविधिक ज्ञान हुँदैन । अनि यसो हुँदा व्यक्तिको सेवा छनोट गर्न निर्णय लिने सामर्थ्य कम हुन्छ । साग किन्दा बरु ५ रुपैयाँ घटाइदिनु भन्न सकिन्छ अथवा महँगो लागे नकिन्न/नखान पनि सकिन्छ । तर बिरामी भएर अस्पताल पुगेपछि एकठाउँबाट अर्कोमा जाने सम्भावना पनि कम हुन्छ । चिकित्सकले ‘गर्नु’ भनेको परीक्षण ‘गर्दिनँ’ भन्न सकिन्न । त्यसैगरी मान्छेको ज्यान बचाइदिएको वा अप्ठ्यारो अवस्थामा उपचार प्रदान गर्ने अस्पताललाई शुल्क घटाइदिनु भन्न पनि अप्ठ्यारो लाग्छ ।
अस्पताल, प्रयोगशाला, फार्मेसी जस्ता ठाउँमा गएर एउटा बिरामीले शुल्क घटाउनको लागि बार्गेनिङ गर्नु जायज पनि होइन । त्यो काम ‘थर्ड एजेन्सी’ (रिटेलको सट्टा होलसेलमा सेवा किन्नका लागि राज्यले बनाएका सिस्टम) हरूले गर्ने हो । यसो हुँदा शुल्क सस्तो पर्ने र कसैको पनि एकैपटक ठूलो रकम खर्च हुँदैन ।
कर, योगदान, प्रिमियम जस्तो रूपमा भए पनि स्वास्थ्यका लागि पहिले नै व्यक्ति वा परिवारको क्षमता अनुसार रकम लिने र सेवा लिंदा सेवाग्राहीको सट्टा थर्ड एजेन्सी (जसलाई सेवा खरीद गर्ने निकाय पनि भन्न सकिन्छ (जस्तै बीमा बोर्ड) ले भुक्तानी गर्ने पद्धतिमा जानुपर्यो । यसको दायरा विस्तार गर्दै सबै नागरिक र अधिकतम सेवालाई यसमा समेट्नु पर्यो । यस्तो प्रणाली हुँदा जो बिरामी हुन्छ उसले सेवा लिन्छ भने बिरामी नहुनेले अर्कोलाई सहयोग गरेको हुन्छ, अर्थात् उसले गरेको योगदानले अर्कोलाई सेवा प्राप्त भइरहेको हुन्छ । यस पद्धतिमा स्वस्थ मानिसले बिरामीलाई, धनी वर्गले गरीब वर्गका लागि अनि युवा तथा रोजगारमा भएकाले वृद्धहरूलाई राहत हुने व्यवस्था गरिन्छ । यसरी एकले अर्कोलाई सहयोग गर्ने हुँदा समतामूलक रूपमा रकम जम्मा हुन्छ भने सबैले आवश्यकताका आधारमा सेवा पाउँदा समग्र देशको स्वास्थ्य सूचकाङ्कहरू राम्रो बन्छ ।
यो किसिमको नमूना अभ्यास कुन कुन देशमा भएको छ, यसले उपचारमा जनताको सकस घटाउँछ भन्ने ग्यारेण्टी नै हुन्छ र ?
धेरै विकसित देशमा यो किसिमको अभ्यास भएको छ । कसैले बीमा मार्फत यो प्रणाली लागू गरेका छन् भने कसैले कर मार्फत राजश्व उठाएर जनतालाई निःशुल्क स्वास्थ्य सेवा दिएका छन् । कर मार्फत होस् या बीमा व्यवस्था लागू गरेर होस् धेरै मुलुकले स्वास्थ्य सेवामा नागरिकको पहुँचलाई सुनिश्चित गर्दै लगेका छन् । औपचारिक क्षेत्रमा भएका मानिसलाई उनीहरूको ‘पे रोल’को आधारमा ‘स्वास्थ्य कर’वा ‘बीमा शुल्क’ उठाएर उपचार सुनिश्चित गरेका देश पनि छन् । अनौपचारिक क्षेत्रमा भएका वा रकम तिर्न नसक्ने वर्गका लागि राज्यको सहुलियत वा निःशुल्क रूपमा यस्ता कार्यक्रममा आवद्ध गराइन्छ ।
बेलायतलगायत कतिपय देशमा सरकारी राजश्व वा बजेट मार्फत नै स्वास्थ्यमा लगानी सुनिश्चित गरिएको छ । त्यस्तै गरी जर्मनी, जापान र कोरिया जस्ता देशहरूमा स्वास्थ्य सेवाका लागि आर्थिक स्रोत जुटाउन बीमा प्रणाली महत्वपूर्ण रहेको छ । करको रूपमा भए पनि वा बीमा शुल्क भने पनि आखिर पैसा तिर्ने त जनताले नै हो । तर महत्वपूर्ण पक्ष भनेको बिरामी भई सेवा चाहिने बेलामा अस्पताललाई शुल्क तिर्ने होइन कि योजनाबद्ध ढङ्गले पहिले नै आफ्नो क्षमता अनुसार रकम तिरी सेवा प्राप्त गर्न सक्ने हुनुपर्यो । यसरी कर वा बीमा जस्ता प्रावधानको समिश्रणबाट स्वास्थ्यका लागि आवश्यक रकमको पहिले नै जोहो गरी बिरामी हुँदा सजिलै सेवा प्राप्त गर्न सक्ने व्यवस्था स्थापित गर्नु नै उत्कृष्ट स्वास्थ्य प्रणालीको प्रमुख विशेषता हो ।
यसको मुख्य उद्देश्य भनेको आफू स्वस्थ रहनका लागि कसैले उपचार सेवा लिंदा हुने खर्चले सो व्यक्तिलाई आर्थिक रूपमा विक्षिप्त नपारोस् भन्ने हो । आवश्यकता पर्दा सबैलाई सेवाको सुनिश्चितता होस् भनेर नै विश्व स्वास्थ्य संगठन लगायत निकायहरूले ‘युनिभर्सल हेल्थ कभरेज’को अवधारणा ल्याएका छन् । जसअनुसार स्वास्थ्य सेवाका लागि आवश्यक पर्ने कोषको पहिल्यै व्यवस्था गरी सो कोष मार्फत सेवाको भुक्तानी गर्ने प्रावधान गरी बिरामी हुँदा व्यक्तिले तिर्नुपर्ने रकम न्यूनतम गर्दै लैजाने भन्ने हो । यसो गर्दा सबैलाई समतामूलक रूपमा सेवाको सुनिश्चित गर्न सकिन्छ ।
नागरिकको आर्थिक रूपमा समान हैसियत नभएको समाजमा यो प्रणाली लागू गर्न त धेरै जटिल हुन्छ होला नि ?
आर्थिक हैसियत समान नभएकाले नै यस्तो परिपाटी अझ बढी सान्दर्भिक भएको हो । सबै नागरिक आर्थिक रूपमा समान भएको समाज हुनु भनेको एक मीठो परिकल्पना हो । चाहना त्यो भए पनि वास्तविकता त्योभन्दा धेरै फरक छ । कुनै पनि राज्यले सामान्यतया कर लगायत ‘फिस्कल पोलिसी’को माध्यमबाट व्यक्तिको हैसियत अनुसार धनीबाट अलिक बढी र कम आम्दानी भएकाबाट कम रकम उठाउने गर्दछ । स्वास्थ्यको लागि रकम लिंदा पनि त्यस्तै पद्धति हुनुपर्यो । सक्नेबाट बढी लिने र नसक्नेलाई राज्यले नै राहत दिने गर्नुपर्छ । त्यसकै आधारमा उपचार कोष बनाएर राज्यले सबै नागरिकको लागि सेवा सुनिश्चित गर्नुपर्छ । त्यसो हुँदा स्वास्थ्य सेवा राज्यले होलसेलमा किन्न पाउँछ । प्रत्येक व्यक्तिले व्यक्तिगत रूपमा सेवा किन्नुको साटो सरकार वा बीमा जस्ता निकायले प्रतिस्पर्धात्मक पद्धतिबाट होलसेलमा सेवा खरीद गर्दा मूल्य घटाउन सकिन्छ । हामीकहाँ हाल निःशुल्क रूपमा प्रदान गरिएको सुत्केरी सेवा तथा बीमा कार्यक्रमहरू यसै पद्धतिका उदाहरण हुन् ।
सरकारी तथ्यांक अनुसार अहिले स्वास्थ्य बीमामा करीब ३५ लाख मानिस आबद्ध भएका छन् । यसमा पनि सबै सेवा अटाएका छैनन् । त्यसैले समग्रमा हेर्दाखेरि स्वास्थ्य सेवाको ठूलो बजार बीमा वा अन्य सरकारी कार्यक्रमको दायरा भन्दा बाहिर छ । यसको अर्थ स्वास्थ्य सेवा दिने संस्थाहरूका लागि बजारको ठूलो हिस्सा बीमा भन्दा बाहिर छ । यस्तो अवस्थामा उनीहरूलाई बीमामा आबद्ध भएर प्रतिस्पर्धात्मक रूपमा होलसेलमा सेवा बिक्री गर्नु भन्दा व्यक्तिगत रूपमा खुद्रामा सेवा बिक्री गर्दा बढी आम्दानी गर्न सकिने लाग्न सक्छ । तर, शतप्रतिशत जनसङ्ख्या बीमाको कभरेजमा छ भने स्वास्थ्य सेवा व्यक्तिले प्रत्यक्ष किन्दैन । त्यतिबेला बीमाले स्वास्थ्य सेवा किन्दिने हो । त्यतिबेला कुनै प्राइभेट/ पब्लिक अस्पतालले आफ्नो नाफा/बचत घटाएर सस्तोमा सेवा दिन तयार हुन्छ । किनकि, बीमा भन्दा बाहिरबाट कमाउने विकल्प उनीहरूसँग हुँदैन । त्यसको लागि राज्यले नीति बनाएर लागू गर्नुपर्छ । यस्तो पद्धतिमा राज्यले नियमनकारी निकायको रूपमा थप प्रभावकारी किसिमले काम गर्न सजिलो हुन्छ ।
तर हाम्रोमा स्वास्थ्य सेवामा सबै नागरिकको समान पहुँच पुर्याउने हिसाबले शुरू गरिएको स्वास्थ्य बीमा प्रभावकारी हुन सकेन नि ?
हुम्ला र काठमाडौंको परिवारले समान रकम तिरेर बीमामा आबद्ध हुँदा काठमाडौंको परिवारले नजिकैको अस्पतालबाट जटिल सेवा पनि सजिलै लिन सक्छ भने हुम्लाको परिवारलाई सो सेवा लिनका लागि काठमाडौं आउनुपर्यो भने पनि ठूलो रकम त बाटो खर्चमै जान्छ
हिजोको दिनमा स्वास्थ्य बीमा भएन, निःशुल्क भनिएका सेवाहरू पनि पाउन सकिएन, सरकारले नागरिकको स्वास्थ्यमा ध्यान दिन सकेन भन्ने थियो होला । तर जब कार्यान्वयनमा गइन्छ त्यसपछि त्यसको प्रभावकारिताको कुरा आउँछ र आउनु पनि पर्छ, त्यसरी नै समस्या सतहमा आउँछन् । स्वास्थ्य बीमा एउटा राम्रो उद्देश्यले ल्याइएको छ, यसका आफ्नै व्यावहारिक समस्या र चुनौती छन् ।
स्वास्थ्य बीमाको कुरा गर्दा एउटा महत्वपूर्ण पक्ष के हो भने यो बिरामीलाई उपचार सेवा प्रदान गर्ने निकाय होइन, सेवा दिने त उनै अस्पताल, स्वास्थ्य केन्द्रलगायत संस्थाहरू नै हुन्- चाहे ती सरकारी होउन् वा निजी क्षेत्रबाट संचालित । त्यसैले सर्वप्रथम त सेवाको गुणस्तरमा सुधार गर्दै त्यसप्रति सबैको विश्वास जित्न जरूरी छ । त्यसैगरी बीमा कार्यक्रम सबै जिल्लामा लागू भइनसकेको अवस्था छ ।
स्वास्थ्य बीमा जस्ता कार्यक्रम तब प्रभावकारी हुन्छन् जब उक्त कार्यक्रममा अनिवार्य रूपमा सबैलाई समेट्न सकिन्छ । त्यसका लागि औपचारिक क्षेत्रको दायरा ठूलो हुनुपर्दछ । हामीकहाँ औपचारिक क्षेत्र सानो हुनुका साथै अझै पनि सो वर्गलाई अनिवार्य रूपमा बीमामा आवद्ध गरिएको छैन । सरकारले गरीबलगायत लक्षित वर्गका लागि निःशुल्क तथा सहुलियतमा बीमामा आबद्धता बढाउँदै लगेको छ । यद्यपि औपचारिक क्षेत्रको अनिवार्य आबद्धता अहिलेको प्राथमिकता हुनुपर्छ, त्यो पनि आयस्तरका आधारमा न्यायोचित किसिमले योगदान गर्ने गरी । सबैका लागि बीमा शुल्क समान हुँदा यसले विद्यमान असमानतालाई सम्बोधन गर्न सकेको छैन । यस्तो बीमामा आर्थिक हैसियत अनुसार योगदान गर्ने पद्धति स्थापित गर्नु अति महत्वपूर्ण कुरा हो । होइन भने त आवश्यक रकम पनि जुटाउन गाह्रो हुन्छ भने असमानता पनि झन् बढ्न जान्छ ।
उदाहरणको लागि हुम्ला र काठमाडौंको परिवारले समान रकम तिरेर बीमामा आबद्ध हुँदा काठमाडौंको परिवारले नजिकैको अस्पतालबाट जटिल सेवा पनि सजिलै लिन सक्छ भने हुम्लाको परिवारलाई सो सेवा लिनका लागि काठमाडौं आउनुपर्यो भने पनि ठूलो रकम त बाटो खर्चमै जान्छ । यसरी गाउँको एउटा परिवारले तिर्ने पैसाले शहरको हुने-खाने परिवारलाई सेवाको पहुँच दिएको हुन्छ । कुल खर्चको हिसाबले हेर्दा पनि नेपालमा रहेका करीब ६० लाख परिवारले अहिलेको ३५०० का दरले बीमा शुल्क तिर्दा पनि जम्मा २१ अर्ब संकलन हुन्छ । त्यो रकमले त भने जतिका सेवा सबैलाई दिन सकिंदैन । त्यसैले बढी कमाउनेले बढी तिर्नुपर्ने परिपाटी लागू गर्नुपर्यो जसले गर्दा संकलन हुने रकम पनि बढ्न जान्छ ।
यो पनि पढ्नुहोस
निजी अस्पतालको शुल्क अचाक्ली : कोही बन्धक, कसैको आत्महत्या
अर्को कुरा हाम्रोमा आधारभूत स्वास्थ्य सेवा, सुत्केरी सेवा लगायत कतिपय सेवाहरू निःशुल्क छन् । ८ वटा जटिल रोगको उपचारको लागि विपन्न नागरिकले रु.१ लाखसम्म सहुलियत पाउँछन् । यस्ता निःशुल्क सेवाहरूसँग बीमाको सामञ्जस्य मिलाउँदै नागरिकले सजिलै सेवा प्राप्त गर्ने प्रबन्ध गर्न आवश्यक छ । सेवा प्रदायकको हिसाबले पनि सामान्यतया मानिसले छनोट चाहन्छ । छनोटमा सीमितता राख्यो भने मानिसले शंका गर्छ । आफूले पाएको भन्दा नपाएको सेवा वा संस्था राम्रो हो कि भनेर सोच्न थाल्छ । मानिसले विकल्प खोज्छ । बीमाले कभर गरेका सेवाको र संस्थाको दायरा पनि अहिले साँघुरो छ । त्यसलाई पनि क्रमशः बढाउन सकिन्छ तर पहिले धेरैभन्दा धेरै नागरिकलाई यसमा आवद्ध हुने वातावरण सृजना गर्नुपर्यो । अझै हामी शुरुआती चरणमै छौं । एक जिल्लाबाट अर्को जिल्लामा जाने रेफरल प्रक्रियामा अझै जटिलता छन् । यी कुराहरूलाई क्रमिक रूपमा सम्बोधन गर्दै जानुपर्छ ।
त्यसैगरी मानिसहरू स्वतन्त्रतामा रमाउन थालेका छन् । पैसा तिर्न सक्ने मानिसले पैसा तिरे अनुसारको सेवा पाउँछौं त भनेर सोच्न/सोध्न थाल्छ । अझ उसलाई म बिरामी नै हुन्न, किन बीमामा पैसा खेर फाल्नु भन्ने सोच आउन सक्छ । त्यसैगरी पैसा तिर्न नसक्ने मानिसलाई बिहान बेलुका खानको समस्या छ, कहाँबाट पैसा ल्याएर बीमा गरेर कैले सेवा लिनु भन्ने हुनसक्छ । त्यसैले यस सम्बन्धमा जनस्तरमा चेतना बढाउन पनि आवश्यक छ । वास्तवमा अहिलेको सेवाको प्याकेजलाई जुन रकम तोकिएको छ, त्यो आफैंमा सस्तो वा सहुलियतपूर्ण हो । हामीले अरू कतिपय कुराहरूमा सामान्य एक दिन रेस्टुरेन्ट गएर खर्च गर्ने पैसा प्रिमियमको रूपमा तिरेर बीमामा आउने हो भने कम्तीमा रु.१ लाखको उपचार त सुनिश्चित हुन्छ नि !
यो अवधारणालाई सुदृढ गर्नका लागि क्रमिक रूपमा बीमा अन्तर्गत सेवा प्रदायकको संख्या बढाउनुपर्छ ?
अहिले स्वास्थ्य बीमा सानो स्केलमा चलिरहेको छ । बीमा बोर्डले सेवा प्रदायकसँग मूल्यमा नेगोसिएट गरेर शुल्क घटाउने परिस्थिति अझै भइसकेको छैन । भोलि उसले निजीलाई पनि सुहाउँदो वा कम शुल्कमा भित्र्याउन सक्यो भने व्यक्तिलाई पनि छनोट बढ्छ भने, शुल्क पनि घट्दै जान्छ । स्वास्थ्य सेवाको बजार बीमा बाहिर घट्दै जाँदा क्रमिक रूपमा सेवा प्रदायकहरू बीमाको कभरेजमा आउँछन् । बीमा विस्तार र परिपक्व हुँदै जाँदा यसले स्वास्थ्य प्रणालीलाई सुदृढ गर्न सहयोगी हुन्छ ।
नागरिकले पैसा नतिरिकन सेवा निःशुल्क पाउने भन्ने होइन, जनताले तिरेको पैसाले नै राज्यले सुनिश्चितता गरेको हो । करको रूपमा होस् वा बीमा शुल्क, सेवाका लागि यसरी अगि्रम रूपमा रकम संकलन गर्दा सक्नेबाट बढी र नसक्नेबाट कम शुल्क लिनुपर्छ । यसो भएन भने न्यून आय भएको वा स्वस्थ उमेर समूहको मानिस बीमा गर्न नचाहने हुन्छ । जो जो बिरामी छन्, अथवा हुनसक्ने छन् त्यसैगरी औषधि खाइरहनुपर्ने बिरामी मात्र बीमामा आए भने दीर्घकालीन रूपमा बीमा प्रभावकारी हुन सक्दैन । अहिले शुरुआती चरणमा ज-जसलाई सेवा चाहिरहेको छ, उनीहरू बीमामा आइरहेका छन् र राज्यले लगानी बढाइरहेको छ । तर दीर्घकालीन रूपमा सोच्ने हो भने धेरै मानिसलाई सहभागी गराएर गुणस्तर र न्यूनतम शुल्कमा सेवा सुनिश्चित गर्ने हो भने बीमा सफल हुन्छ । यसले समग्र लागत घटाउँदै सेवाको पहुँच वृद्धि गर्न सकिन्छ ।
स्वास्थ्य जस्तो संवेदनशील विषयमा महँगो शुल्क तिर्दा समेत गुणस्तरीय सेवा नपाउने अवस्था छ, यो समस्याको कहिले अन्त्य होला ?
सामान्य व्यक्तिले स्वास्थ्य सेवा र औषधिको गुणस्तर मूल्यांकन गर्न सक्दैन । एउटा व्यक्तिमा त्यो स्तरको क्षमता हुँदैन । जब मानिसले गुणस्तरको मूल्यांकन गर्न सक्दैन, तब सेवाको मूल्यलाई नै त्यसको गुणस्तरको संकेतको रूपमा बुझ्दछ । जस्तो स्कूलमा पनि धेरै शुल्क लिने स्कूलमा राम्रो पढाइ हुन्छ भन्ने मानिसको बुझाइ हुन्छ जुन सधैं सत्य नहुन पनि सक्छ ।
त्यसैले मानिस जान-अञ्जानमा महँगो अस्पताल जान बाध्य भएका छन् । सामान्य ओपीडीको लागि किन महँगो अस्पताल जानुपर्यो ? साधारण रुघाखोकी वा ज्वरोलाई किन एमडीस्तरको डाक्टर भेट्नुपर्यो ? एक किसिमले हेर्दा हामीले आफूलाई आवश्यक नपरेको अवस्थामा पनि खर्चिलो सेवा लिइरहेका हुन्छौं । हाम्रो रेफरल प्रणाली राम्रो नभएको कारणले हामीले नचाहिंदो कुरामा खर्च गर्नु परेको छ । यस्ता कुराहरूमा राज्यले नियमन गर्न आवश्यक छ ।
अस्पतालमा पनि शुरूमा ‘इन्टरनल स्त्रिmनिङ’ गरेर रेफरल प्रणाली अनुसार लैजाने हो भने माथिल्लो तहका अस्पतालमा ५० प्रतिशतसम्म केस घटाउन सकिन्छ जस्तो लाग्छ । यसो हुँदा व्यक्तिले नजिक र सहज किसिमले सेवा पाउँछ भने सेवाको लागत घट्नुका साथै गुणस्तरमा सुधार हुन जान्छ ।
एउटा उदाहरण हेरौं :
एउटा अस्पतालमा एउटा डेलिभरी गर्न ७ हजार रुपैयाँ लाग्छ । र, त्यहीं छेउछाउको अर्को अस्पतालमा गयो भने त्यही केसलाई रु.२ लाखसम्म लिने गरेको देखिन्छ । मूल्यमा यस्तो फरक हुनुका पछाडि दुइटा कारण हुन्छ- एउटा गुणस्तर अनि अर्को नाफा कति लिने भन्ने हो । गुणस्तरको हिसाबले त जनताले एउटै सेवा पाउनुपर्ने होइन र ? सरकारीमा जाँदा गुणस्तर नपाउने र निजीमा जाँदा गुणस्तर हुने भन्ने हुनु भएन । गुणस्तरीय सेवा नदिने संस्था त सञ्चालन नै हुन दिनु भएन । मानिसले जहाँ जाँदा पनि गुणस्तरीय सेवा पाउनुपर्ने हो नि, होइन र ? स्वास्थ्य जस्तो संवेदनशील विषयमा गुणस्तरमा त्यस्तो फरक त हुनु भएन नि ! यदि ठूलो लगानी गरेको हुनाले वा नाफाको कारणले गर्दा सेवा महँगो भएको हो भने त्यसको नियमन गर्नुपर्यो ।
सरकारी अस्पतालमा उपकरण, पूर्वाधार जनशक्तिमा राज्यले लगानी गरेको कारण शुल्क कम भएको भन्ने तर्क पनि आउला तर निजीले जुन हिसाबले शुल्क लिइरहेको छ, त्यो जायज हो त ? त्यसैले सरकारले गुणस्तरको लागि निश्चित मापदण्ड बनाएर लागू गर्नुपर्छ । निजीले लिएको शुल्क साँच्चिकै हाम्रो सन्दर्भमा जायज हो त भन्ने विषयमा राज्यले मूल्यांकन गर्नुपर्छ । एउटा निश्चित मापदण्ड बनाएर ‘यो-यो सेवा दिंदा धेरैमा योभन्दा बढी शुल्क लिन पाउँदैनौ’ भनेर राज्यले शुल्क निर्धारण गरेर कडाइका साथ पालना गराउनुपर्छ । यो शुल्क कम गर्ने तत्कालीन उपाय मात्र हो । सेवाको प्रकृति र लागत अनुसार मूल्य निर्धारण हुनुपर्यो न कि सेवाको गुणस्तर अनुसार । सर्वसाधारण जनताका लागि महत्वपूर्ण कुरा भनेको जहाँ गए पनि सेवाको गुणस्तरमा शंका गर्न नपरोस् ।
मानिसको ज्यान बचाउने जस्तो कुरामा ‘धेरैमा यति मात्र शुल्क लिन पाउने’ भनेर तोक्नु व्यावहारिक हुन्छ र ? यस्तो मापदण्ड तोकेपछि झन् लापरबाही पो बढ्ने हो कि ?
स्वास्थ्य संस्थाले दिने सबै सेवा भन्दा पनि केही सेवाहरूमा योभन्दा धेरै लिन पाउँदैनौ भनेर तोक्ने हो । कतिपय औषधिमा पनि योभन्दा बढी शुल्क लिन पाउँदैनौ भनेर तोकेको छ । मूल्य नियमनको कुरा गर्दा कुनै कुरामा न्यूनतम तोकिन्छ, कुनैमा अधिकतम भने कुनैमा निश्चित मूल्य तोकिन्छ, जस्तै श्रममा न्यूनतम ज्याला तोकिन्छ । किनकि, फेरि त्योभन्दा तल गयो भने कामदार मर्कामा पर्छ भन्ने हो । त्यसैगरी दूधको किटान गरेर निश्चित मूल्य तोकिएको छ किनकि त्यसको मूल्य बढ्दा उपभोक्ता मर्कामा पर्छ भने मूल्य घट्दा किसानको लागत नउठ्न सक्छ । स्वास्थ्य सेवा र उपचारमा अधिकतम मूल्य तोक्नुपर्छ किनभने त्योभन्दा धेरै भयो भने बिरामी मर्कामा पर्छ । राज्यको प्रमुख दायित्व त बिरामीलाई सहज किसिमले सेवा दिने हो न कि लगानीकर्ताको नाफा सुनिश्चित गर्ने । तर पनि स्वास्थ्य संस्थालाई मर्का नपर्ने गरी मापदण्ड बनाएर शुल्क तोक्नुपर्छ ।
उदाहरण हेरौं :
थाइराइड परीक्षण एक ठाउँमा गर्दा रु.५०० शुल्क हुन्छ भने अर्को ठाउँमा गर्दा रु.२ हजार लिन्छ । के फरक हो, थाहा छैन । कतिपय अस्पतालले ‘गुडविल’ लाई बेचिरहेका छन् । ‘रिएजेण्ट’मा अलिकति सस्तो महँगो पर्ला त्यसले गुणस्तरमा फरक पार्छ । तर राज्यले निश्चित प्रोटोकल बनाएको र त्योभित्र रहेर काम गरिरहेको छ भने गुणस्तर त सबैमा सुनिश्चितता हुन्छ नि ! त्यसो हो भने एउटै गुणस्तरमा शुल्क किन फरक फरक ? यदि कसैले उच्च गुणस्तरको उपकरण र रिएजेण्ट ल्याएर १०० प्रतिशत एक्युरेसी दिने नाममा अति नै धेरै शुल्क लिंदा जनताको क्रयशक्तिमा कसरी असर गरेको छ भनेर पनि हेर्नुपर्यो । गुणस्तरको नाममा ‘हाइ कस्ट केयर’लाई कुन हदसम्म स्वीकार गर्न सकिन्छ भन्ने कुराको पनि मूल्यांकन गर्न आवश्यक छ ।
हामी प्रतिव्यक्ति जम्मा ६० डलर प्रति वर्ष खर्च गरेर आफ्नो स्वास्थ्यलाई धान्न खोजिरहेका छौं जुन अत्यावश्यक स्वास्थ्य सेवाका लागि पनि अपुग रकम हो । यस्तो किन भएको त भन्दा, हाम्रो आयस्तर नै कम छ, त्यसमा पनि स्वास्थ्यलाई आवश्यकता अनुसार प्राथमिकता दिन सकिएको छैन । अझै पनि हरेक व्यक्ति वा भनौं बिरामीलाई नै आफ्नोस्वास्थ्य सेवाका लागि आर्थिक बोझ थोपर्ने हो भने त्यसले गरीबलाई मात्र होइन धनीलाई पनि वित्तीय रूपमा धरासायी बनाउँछ । जायजेथा बेच्नुपर्ने र गर्न थालेको व्यापार बन्द गर्नुपर्ने अवस्थामा गयो भने एक जना व्यक्ति मात्र होइन उसको पुस्ता नै समस्यामा पर्ने देखिन्छ किनकि, हाम्रो आर्थिक अवस्था धेरै हदसम्म ‘बाइ बर्थ’ नै निर्धारण हुने गरेको छ, अन्य देशको जस्तो छैन ।
हाम्रो स्वास्थ्य प्रणालीमा भएका कमी-कमजोरी सुधार्नको लागि अनेक तरिका छन्, जुन कुरा राज्यलाई पनि थाहा छ तर थाहा हुँदाहुँदै राज्यले सुधार्न नचाहेको कि नसकेको हो ?
राज्यले नचाहेको भन्ने मलाई लाग्दैन । राज्यले कतिपय उपचारका लागि प्रोटोकल बनाएर सेवाको मापदण्ड र शुल्क तोकेको छ । कतिपय सेवामा कडा मापदण्ड बनाएको पनि छ । तर यथार्थ के हो भने स्वास्थ्य जस्तो संवेदनशील सेवामा जुन किसिमले निजी क्षेत्र विस्तार हुँदै गइरहेको छ त्यही किसिमले राज्यको नियमन क्षमता पुगेको छैन । राज्यले पछिल्लो विकासक्रमलाई अध्ययन गरेर आफ्नो क्षमता बढाएर विश्लेषण गर्दै नियमित अनुगमन र नियमन गर्दै जानुपर्छ । हिजोको दिन हामीसँग जनस्वास्थ्य सम्बन्धी ऐन पनि थिएन, अहिले आधारभूत स्वास्थ्य सेवाको प्याकेज पनि बनेको छ । त्यसैगरी ब्राण्डको आधारमा औषधि लेख्दा महँगो हुन्छ भनेर ‘जेनेरिक’मा लेख्नका लागि नीति बनेको छ, भलै त्यसको कार्यान्वयन हुनसकेको छैन ।
सरकारले विस्तारै अनुगमन र नियमन गर्ने संयन्त्र तयार गर्दैछ । जस्तो कि चिकित्सा शिक्षा आयोग बन्यो । मनपरी अस्पताल वा मेडिकल कलेज नखुलोस् भनेर यसका प्रावधानहरू परिमार्जन गर्दै लगेको छ । तर पनि जुन रूपमा स्वास्थ्य सेवा खर्चिलो हुँदैछ र जुन किसिमले नियमन गर्नुपर्ने हो त्यो गतिले काम हुनसकेको छैन । राज्य संयन्त्रको क्षमता र कार्यशैली सुदृढ गर्दै लैजानुपर्छ । साथै स्वास्थ्यमा राज्यको लगानी बढाउँदै जानुपर्छ ।
निजी क्षेत्रले स्वास्थ्य संस्थामा गरेको लगानीसँग सरकारले सरकारी स्वास्थ्य संस्थामा गरेको लगानी दाँज्दा अत्यन्त न्यून छ, न्यून आय भएको मुलुकको स्वास्थ्य प्रणालीमा सरकारी अस्पताल भन्दा निजी अस्पताल बढी भए भने त्यसको दीर्घकालीन असर के हुन्छ ?
कुनै पनि क्षेत्रमा धेरै संस्था खुलेका छन् भने त्यहाँ धेरै नाफा छ कि भन्ने कुरा अनुमान गर्न सकिन्छ । होला, नहोला त्यो व्यवसाय गर्ने मान्छेलाई थाहा हुन्छ । स्वास्थ्य सेवा र सो सम्बन्धी वस्तुको व्यवसाय विश्वव्यापी रूपमै अन्य भन्दा धेरै ‘मार्जिन’ हुने क्षेत्र मध्येमा पर्छ । त्यसैले यसलाई प्रभावकारी रूपमा नियमन गर्न सकिएन भने त्यसको बोझले बिरामीलाई नै थिच्ने हो । अर्को कुरा कुनै पनि वस्तु ठूलो परिमाणमा उत्पादन गर्नुको सट्टा सानो मात्रामा उत्पादन गर्दा प्रति एकाइ लागत धेरै लाग्छ । अहिले कुनै एउटा औषधि २०/२५ वटा कम्पनीले बनाइरहेको अवस्था छ र उनीहरू प्रत्येकले आफ्नो उत्पादन बिक्री गर्नका लागि छुट्टाछुट्टै मार्केटिङ गरिरहेका छन् भने त्यसले स्वाभाविक रूपमा सो औषधिको मूल्य बढाउँछ ।
त्यसैगरी निजी अस्पतालको संख्या आवश्यकता भन्दा धेरै भयो भने उनीहरूको प्रतिस्पर्धा बिरामी तान्नमा हुन्छ । अस्पतालको क्षमता अनुसार बिरामी पाएको छैन भने थोरै बिरामीबाट नै उनीहरूको व्यवस्थापकीय र अन्य खर्च उठाउने प्रयास हुन्छ । जसले गर्दा सेवा झन् महँगो हुन जान्छ । स्वास्थ्य संस्थाहरू बीच अस्वस्थ प्रतिस्पर्धा हुँदा त्यसको प्रत्यक्ष असर सेवाग्राहीमा नै पर्ने हो । अस्पतालमा हुने खर्च कि त सरकारले व्यहोर्नु पर्यो, होइन भने अप्ठ्यारो परेर अस्पताल गएका बिरामीले नै तिर्नुपर्ने हुन्छ । सोही कारण स्वास्थ्य संस्थाहरूको नाफाको स्तर कस्तो छ भन्ने पनि ध्यान दिनुपर्छ ।
निजी क्षेत्र स्वास्थ्य सेवामा हावी भयो भने स्वतः उपचार खर्च महँगो पर्दै जान्छ । जुन कुरा अहिले हामीले भोगिरहेका छौं । निजी क्षेत्रले आफूले गरेको लगानी र सेवा प्रदान गर्दा हुने खर्च छिटोभन्दा छिटो उठाउने प्रयास गर्छ । आज डाक्टर पढ्नका लागि बढी खर्च गर्नुपर्छ भने उसले सँगसँगै कसरी त्यो खर्च उठाउने भन्ने सोच्छ । हिजोको दिनमा स्वास्थ्य क्षेत्रमा सेवाको भाव बढी थियो तर क्रमशः व्यापारिक पक्षलाई जोड दिंदा इथिक्स र प्रोफेसनालिजम्मा कम्प्रोमाइज भइरहेको छ । पैसा हुनेले डाक्टर पढ्न पाउने र नहुनेले नपाउने अवस्था आयो । पैसा हुनेले उपचार पाउने र नहुनेले अस्पताल जान डराउने अवस्था आयो ।
स्वास्थ्य सेवामा निजी क्षेत्र आउँदाका आफ्नै फाइदा छन् । यसले नवीनतम प्रविधि भित्र्याउन सक्छ, सेवालाई गुणस्तरीय र प्रतिस्पर्धात्मक बनाउन सहयोग पुर्याउँछ, हेल्थ टुरिजमलाई आकर्षण गर्न सक्छ । तर निजी क्षेत्रले सरकारी सेवालाई ‘चेज’ वा ‘रिप्लेस’ गर्ने अवस्था हुनु भएन । सेवाको उपलब्धता निजी क्षेत्रले गराउन सक्छ तर ती सेवामा जनताको पहुँच सुनिश्चित गराउने काम राज्यको हो ।
उपचार खर्च बढ्नुको अर्को कारण औषधिको व्यवस्थापन र नियमनसँग जोडिएको छ । अहिले पनि हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली हेर्ने हो भने स्वास्थ्यमा हुने समग्र खर्चको ५८ प्रतिशत त सेवा लिंदाका बखत बिरामीले तिर्ने शुल्कको हिस्सा रहेको छ । त्यो खर्चमध्ये पनि करीब ७५ प्रतिशत खर्च त औषधिजन्य कुरामा हुन्छ । भनेपछि खर्चको ठूलो हिस्सा औषधिमा छ । त्यसैले औषधिको मूल्य नियमन गर्न सक्ने हो भने पनि स्वास्थ्यमा हुने खर्च धेरै हदसम्म घटाउन सकिन्छ । बजारमा कमिज र पाइन्ट किन्दा जस्तो औषधिको मूल्यमा बार्गेनिङ गर्नुपर्ने अवस्था आएको छ, त्यस्तो हुनु भएन ।
उपचार महँगो हुनुको अर्को कारण भनेको उपकरण र इन्फास्ट्रक्चर व्यवस्थापनसँग सम्बन्धित छ । त्यसमा इकोनोमिज अफ स्केलको हिसाबले हेर्ने हो भने सानो सानो स्केलको अस्पताल हुनुभन्दा ठूलो ठूलो स्केलमा अस्पताल हुने हो भने त्यही खर्च/उपकरण/इन्फास्ट्रक्चर र जनशक्तिले बढी सेवा दिन सक्छन् । जस्तो कि १० जनाको मेडिकल टीमले दैनिक ५० जना बिरामीलाई सेवा दिन सक्छ भने १० जना मात्र व्यक्तिका लागि सेवा दिन पनि त्यही मेडिकल टीम समूहको रूपमा चाहिन्छ । अस्पतालमा बिरामीको चापको सन्तुलन नमिल्दा मेडिकल टीम/उपकरण उपयोगविहीन हुन्छ । यस्तो हुँदा अस्पताल सञ्चालनको लागत बढी हुने भएकाले त्यसले उपचार मूल्य नै बढाउने हो ।
यो दृष्टिकोणबाट हेर्दा निजी स्वास्थ्य संस्थालाई मर्जर गर्नुपर्ने देखिन्छ । अर्बौं कारोबार गर्ने बैंकलाई तिनीहरूको वित्तीय क्षमता पुगेन भनेर मर्जर गरिएको छ भने स-सानो क्षमताका अस्पताललाई किन मर्जर गरेर ठूलो नबनाउने ? अस्पताल भनेको किराना पसल जस्तो गल्ली गल्लीमा हुन आवश्यक छैन । यथार्थता के हो भने अस्पताल/चिकित्सक मानिसको जीवनसँग खेल्नुपर्छ । स्वास्थ्य सेवामा गुणस्तरको बढी महत्व हुन्छ । गुणस्तरीय सेवा प्रतिस्पर्धात्मक किसिमले दिनसकेको छैन भने मर्जर गरेर चल्नुपर्यो नि ! अहिले कतिपय अस्पतालहरू चल्न नसकेर बन्द हुन थालिसके । हिजोको दिनमा अर्काकोमा काम गर्नुभन्दा आफैं सेटअप गरेर काम गर्न सकिन्छ भनेर शुरू लगानी गरे, तर कतिपय संस्था डुबिसक्न थाले । जसको भए पनि स्वास्थ्यमा गरेको लगानी डुब्यो नि ! यो अवस्था आउन दिनु पनि हुन्न । बरु शुरूमै लाइसेन्स दिन ‘टाइट’ गर्नुपर्छ । यसो गर्दा व्यवसायी र सेवाग्राही दुवैलाई मर्का पर्दैन ।
स्वास्थ्य संस्था/चिकित्सक र बिरामीबीचको द्वन्द्वको घटना विश्लेषण गर्दा त्यसमा आर्थिक पाटो मिसिएको देखिन्छ, यो द्वन्द्व अन्त्य गर्ने कुनै उपाय छैन र ?
म नन् क्लिनिकल पर्सन हो, अस्पतालभित्रको ग्राउण्ड रियालिटी र क्लिनिकल पक्षबारे म बोल्न चाहन्नँ । अस्पतालमा बिरामीको मृत्यु, चिकित्सकलाई लापरबाहीको आरोप र तोडफोडका समाचारमा हरेक पक्षका आ-आफ्नै बाध्यता र सत्यता होलान् । तर, अस्पतालले पैसाको लागि नचाहिंदो सेवा र औषधि लेख्ने वा भनौं ओभर प्रेस्त्रिmप्सन गर्ने समस्या पनि छ । प्रोटोकलको पालना र यसको नियमनमा पनि कमजोरी छन् । त्यसैले पनि अस्पताल र बिरामीबीच द्वन्द्व बढेको देखिन्छ । यसलाई अन्त्य गर्न कुनै अचूक सूत्र त नहोला तर केही प्रयास भने गर्न सकिन्छ ।
कुनै पनि कुरालाई नीति, कानून, निर्देशिका, मापदण्ड र प्रक्रियाले निर्देशित गर्छ । त्यसैगरी पैसा पनि व्यक्ति वा संस्थाले गर्ने तौरतरिकालाई निर्देशित गर्ने अर्को तत्व हो । त्यसैगरी मानिसको एटिट्युड, इथिक्स र प्रोफेसनालिजमले पनि धेरै कुरा निर्देशित गर्छ । यी तिनै कुराको उचित समिश्रणबाट व्यवस्थापन गर्ने हो ।
नीति, निर्देशिका ल्याएर मात्र हाम्रो समस्या समाधान हुँदैन, जति नै राम्रो कानून भने पनि त्यसमा ‘लुप होल’ हुन्छ र चलखेल गर्ने ठाउँ हुनसक्छ । त्यसैगरी राज्यले लगानी बढाएर मात्र पनि समस्याको अन्त्य हुन्न । समस्यालाई होलिस्टिक रूपमा हेर्नुपर्यो । जस्तो कुनै पनि अस्पताललाई उनीहरूले बिरामीलाई दिने सेवाको आधारमा राज्यले पैसा दियो भने उनीहरूको उद्देश्य बढीभन्दा बढी व्यक्तिलाई सेवा दिने हुन्छ । त्यसो गर्दा अनावश्यक नहुँदा पनि सेवा दिएर पैसा बढी असुल्ने प्रयत्न हुनसक्छ । सेवा प्रदायकलाई प्रतिव्यक्तिको हिसाबले पैसा दिने प्रणाली पनि लागू गर्न सकिन्छ । ‘एउटा व्यक्तिको उपचार गरेबापत वर्षमा धेरैमा यति भन्दा लिन नपाउने र यति सेवा दिनुपर्ने’ भन्ने नीति बनाएर पनि लागू गर्न सकिन्छ । प्रति सेवाको हिसाबले अस्पताललाई पैसा दियो भने अस्पतालको उद्देश्य सेवा बढाउने हुन्छ भने प्रतिव्यक्तिको हिसाबले पैसा दियो भने खर्च घटाउने हुन्छ । हामीले कसरी बजेट दिन्छौं वा सेवा बापतको भुक्तानी गर्छौं भन्ने कुराले सेवा प्रदायकले गर्ने व्यवहार निर्देशित हुन्छ ।
जस्तो कि सरकारले शुल्क निर्धारण गर्यो भने पनि अस्पतालले अर्को लुप होल हेरेर ‘प्ले’ गर्न थाल्छ । ‘ग्याप’ देखेको ठाउँमा चल्नु नै व्यापारको नियत हो । त्यसैले यही प्रणाली ठीक हो र यही अनुसार लागू गर्नुपर्छ भनेर भन्दा पनि परिस्थिति अनुसार क्रमिक रूपमा सुधार गर्दै जानुपर्छ । विश्वमा भएका कुनै पनि प्रणाली हाम्रो लागि पर्फेक्ट छ- त्यसको जस्ताको त्यस्तै कपी गरौं भन्ने हुँदैन । हाम्रै परिवेश अनुरूप व्यवस्थापन, सहजीकरण र नियमन गर्दै जाने हो ।
स्वास्थ्यमा सरकारी भन्दा निजी क्षेत्र हावी हुँदा देशमा स्वास्थ्य संकट आउँदा उनीहरू काम नलाग्ने रहेछन् भन्ने कुरा कोरोना महामारीले देखायो, अब पनि राज्यले सरकारी स्वास्थ्य संस्थालाई बलियो बनाउन ध्यान दिने कि निजीलाई यसरी नै खुला छाड्ने ?
अहिले कोभिडले पाठ सिकाएको होइन, कोभिडले पाठ थपेर सिकाएको हो । मलाई त लाग्छ, समस्याको प्रकृति नयाँ होइन, कोभिडले समस्याको गहिराइमा पुर्याएको हो । सरकारले जनताको लागि राहत दिनुपर्छ भन्ने कुरा हिजोदेखि कानूनी दस्तावेजमा आएका कुरा हुन् । कोरोनाले अहिले त्यसको वास्तविकतालाई उजागर गरिदिएको छ । अप्ठ्यारो परेको बेला राज्यले आफ्नो संयन्त्रलाई जसरी ‘मोबिलाइज’ गर्न सक्छ निजीलाई सक्दैन रहेछ भनेर अहिले प्रष्ट देखिएको छ ।
व्यक्तिगत लगानी गरेर नाफाको उद्देश्यले स्थापित संस्थाले आफ्नो हित अनुकूल काम गर्ने चाहनु स्वाभाविक हो । तर देश र जनताको हितमा हुने गरी सहजीकरण र नियमन गर्नु नै त राज्यको दायित्व हो । त्यसैले राज्यले प्रणाली बनाउने हो भने निजीलाई पनि चलाउन सक्छ । नियमसंगत पद्धति र प्रोटोकलका आधारमा न्यायसंगत किसिमले नियमन गर्दा सरकार र निजी क्षेत्र एकअर्काका प्रतिस्पर्धी नभई परिपूरक भएर देश र जनताको स्वार्थमा काम गर्ने वातावरण बन्न सक्छ ।
त्यसैले नागरिकलाई आवश्यक पर्ने अत्यावश्यक स्वास्थ्य सेवा राज्य संयन्त्र मार्फत नागरिकलाई सुनिश्चित गर्नुपर्यो । राजश्वले पुग्दैन भने धनी वर्गले बढी प्रयोग गर्ने लक्जरी गुड्समा कर बढाउन सकिन्छ, स्वास्थ्यका लागि हानिकारक रक्सी र चुरोट जस्ता वस्तुमा अन्तशुल्क बढाउन सकिन्छ, बीमा शुल्कका रूपमा आर्थिक हैसियत अनुसार रकम तिर्नुपर्ने पद्धतिलाई जोड दिन सकिन्छ । तर कमजोर आम्दानी भएकै कारणले नितान्त जरूरी उपचार गर्न नपाउने वा नसक्ने अवस्था हुनुभएन ।
जस्तो तीन करोड जनसंख्या बीमाको दायरामा आएको कल्पना गर्नुस्, त्यो अवस्थामा बीमा बोर्डले सुहाउँदो किसिमले ‘तिम्रो सेवा यतिमा किन्छु’ भन्दा कुन अस्पतालले सेवा दिन्न भन्ला र ! त्यस्तो अवस्थामा सेवामा लागि भुक्तानी गर्ने निकाय व्यक्ति नभएर बीमा व्यवस्थापन गर्ने संस्था हुन्छ । सेवा किन्ने संस्था एउटा वा सीमित भयो भने त्यसलाई सेवा नबेचेर कसलाई बेच्ने ? तर उनीहरूको न्यूनतम बचत वा नाफा हुने गरी भुक्तानी पद्धति लागू गर्नुपर्यो । उनीहरूलाई न्यूनतम नाफा दिएन भने फेरि गुणस्तरमा कम्प्रोमाइज हुन थाल्छ । त्यही भएर विस्तारै राज्यले ‘प्रि पेमेन्ट पोलिसी’को प्रणालीलाई प्राथमिकता दिनुपर्छ । आखिर पैसा तिर्ने त जनताले नै हो, तर जो बिरामी हुन्छ उसैले तिर्नुपर्छ भन्ने होइन कि जसको आर्थिक हैसियत राम्रो छ उसले तिर्ने पद्धति हुनुपर्यो ।
निजी स्वास्थ्य सेवा प्रदायक र सरकारले सहकार्य गर्यो भने दुवैलाई ‘विन विन सिचुएसन’ छ । यसो गर्दा निजी क्षेत्रले सेवा विस्तार गर्ने मौका समेत पाउँछ । जस्तो कि निजी मेडिकल कलेजले डाक्टर उत्पादन गर्न सिकाउनको लागि बिरामी पनि त चाहियो नि ! यसो गर्दा एकातिर स्वास्थ्यकर्मी उत्पादन हुन्छ भने अर्कोतिर सेवा पनि उपलब्ध हुन्छ ।
पहिले भन्दा अहिले धेरै स्वास्थ्य सेवाबारेको विज्ञापन गरेको सुनिन्छ, किन ? किनकि, उनीहरूले चाहे अनुसारको सेवा बिक्री भइरहेको छैन । राज्यले बसको भाडा तोकेको छ । टेलिफोन/इन्टरनेटको शुल्क तोकेको छ । त्यसमा प्रतिस्पर्धा भएर शुल्क घट्ने क्रममा छ । उपचारमा गएको बिरामी अत्यन्तै निरीह हुन्छ, उसको बोल्न सक्ने हैसियत हुन्न । उसले चाहिं जति भन्यो त्यति तिर्नुपर्छ । त्यसैले सरकारको भूमिका महत्वपूर्ण हुन्छ ।
सबै निजीले नराम्रो गरेको छैन होला । कतिपय सेवामुखी नै होलान् । कतिलाई फ्रिमै सेवा दिएका होलान् तर सबै एकनाशका भने छैनन् । निजी मात्र नभनौं सरकारीमा पनि एकनाशको सेवा र शुल्क छैन । उनीहरूलाई सरकारले बजेट दिइरहेको छ, बिरामीबाट पनि शुल्क उठाइरहेका छन्, त्यति गर्दा पनि पुगेको छैन भन्ने छ । यो किन भएको छ त ? प्रतिव्यक्ति सेवा दिएको आधारमा राज्यले भुक्तानी गर्ने प्रणाली लागू गर्ने हो भने स्वास्थ्य संस्थाको कार्यपद्धति नै परिवर्तन हुन्छ । काम अनुसार शुल्क तिर्दा समतालाई पनि ध्यान दिनुपर्छ । किनकि, काठमाडौंमा सेवाग्राही बढी हुने भएकाले पैसा बढी जाने र हुम्ला, जुम्लामा पैसा कम जाने हुन सक्छ ।
हाम्रो उपचार प्रणालीमा शुल्कसँगै जोडिएर आउने अन्य कुराले उपचारमा कस्तो अर्थ राख्छ ?
उपचार खर्चको शुल्कको कुरा गर्दाखेरि हामी अस्पतालमा तिर्ने शुल्क भनेर बुझ्छौं । तर कतिपय अवस्थामा अस्पतालमा तिर्ने भन्दा त्योसँग जोडिएका अन्य खर्च महँगो हुनजान्छ । यसमा पैसा मात्र पर्दैन । कसैले बिरामी भएको कारणले आफ्नो जागीर गुमाइरहेको छ । एउटा बिरामीको सेवा गर्दा अर्को व्यक्ति बिरामी भइरहेको छ । अस्पतालमा बिरामी कुर्दा धेरै कुरा गुमाउनु परेको हुन्छ । अन्य देशका अस्पतालमा कुरुवा बस्छु भन्दा पनि कुरुवा बस्न पाइन्न । हाम्रोमा कुरुवा बस्दिनँ भन्दा पनि बस्नुपर्ने बाध्यता छ । अस्पतालले बस्नैपर्छ भन्छ । कुरुवाले त न बिरामीलाई औषधि दिनेबारे निर्णय गर्ने हो न अन्य कुरामा सहयोग गर्न सक्छ, बरु अस्पतालमा भीडभाड बढाउने हो ।
अस्पतालको कुरुवा बस्दा एकातिर व्यक्तिलाई लागत बढिरहेको छ भने चिकित्सकहरूलाई पनि डिस्टर्ब भइरहेको छ । यो हिसाबले त उपचारको शुल्क हामीले देखेभन्दा बढी हो नि ! किनकि, एउटा मानिस त खाना बोकेर बिहान-बेलुका अस्पताल पुग्नुपर्छ । किनकि, अस्पतालको खानामा हामीले विश्वास गर्न सकेका छैनौं । कहिलेकाहीं अलिक ठूला अस्पतालले बिरामीलाई कुरुवा र खानाको व्यवस्था गरे पनि हुन्थ्यो नि भन्ने लाग्छ तर यसमा पनि आर्थिक पाटो जोडिएको छ । कुरुवा छ भने ‘जाउ औषधि ल्याऊ’ भन्दा लिएर आउँछ । पटक-पटक ‘औषधि लिएर आऊ’ भन्दा नल्याउनुको विकल्प नै हुन्न । उसले डाक्टर आएको देख्छ । कुरुवाले अस्पतालको सेवा देखिरहेको भएकाले पैसा तिर्छ ।
कुरुवा नराखिकन एकैपटक अस्पतालले ५० हजारको बिल देखाउँदा ‘यत्रो बिल कहाँबाट आयो’ भनेर प्रश्न गर्छ भनेर पनि यस्तो गरेको हुनसक्छ । स्वास्थ्य संस्था र प्रणालीको उचित व्यवस्थापन गर्न नसक्दा मानव संवेदना र मनोविज्ञानमा चलिरहेका छन् । यी कुराले उपचारमा खर्च बढाउन सहयोग गरिरहेका छन् ।
अहिलेको स्वास्थ्य प्रणालीको अवस्थाबाट कस्तो अपेक्षा गर्न सकिन्छ ?
नेपालले स्वास्थ्यको हिसाबले राम्रो गरेको छैन भन्ने होइन, युनिभर्सल हेल्थ कभरेजको लक्ष्यमा पनि सुधार हुँदैछ । तर स्वास्थ्यमा हामीले नचाहिंदो केयर लिएकाले पनि महँगो परेको छ । हिजोको दिनमा सेवाको उपभोग बढाउने भन्ने थियो, अब त कतिपय ठाउँमा घटाउने बेला भइसक्यो । मानिसले सेवाको जरूरी नहुँदा पनि अस्पताल धाउने अवस्था आएको छ किनकि उनीहरूलाई कस्तो अवस्थामा अस्पताल जानुपर्छ भन्ने नै थाहा हुँदैन अनि आफ्नो स्वास्थ्यबारे जोखिम पनि लिन चाहँदैनन् ।
निजीलाई अनावश्यक लगानी गर्न दिंदा उसले लगानी उठाउन खोज्छ नै । त्यसैले अस्पताल खोल्न दिंदा त्यो आवश्यक हो कि होइन भन्ने हेर्नुपर्छ र, सानो स्केलमा भन्दा ठूलो स्केलमा लगानी गर्न प्रोत्साहन गर्नुपर्छ । अझ भनौं पहिले नै धेरै अस्पताल भएका स्थानमा लगानी निरुत्साहित गर्नुपर्यो वा ठूलो स्केलमा आउँछौं भन्यो भने मात्र स्वीकृति दिनुपर्छ । कम पहुँच भएका दुर्गम स्थानमा भने सेवाको नेटवर्क विस्तार गर्नुपर्छ ।
एउटा कल्पना गरौं :
तपाईं वा मेरो आमालाई वीर अस्पतालमा लगेर उपचार गर्न भर्ना गर्यौं र त्यहाँ तपाईंको आफन्त भेट्न जाँदा आमाले, ‘सरकारी अस्पतालमा ल्याएको छ, खै के होला, तीन दिन भइसक्यो… केही ठीक भएको छैन, प्राइभेटमा लगेको भए ठीक हुन्थ्यो कि, म त यहीं मर्छु पो होला’ भन्दिनुभयो भने तपाईंलाई कस्तो नैतिक दबाब पर्छ ? यो हाम्रो समाजको यथार्थ हो । समाजले ‘त्यस्तो बिरामी हुँदा पनि सरकारी अस्पतालमा लगेर राख्यो अनि कहाँ निको हुन्छ त…’ भनेर सोच्छ । ठूला निजी अस्पताल लैजानुपर्ने, महँगो खर्च तिर्दा मात्र बिरामी निको हुन्छ भन्ने मनोविज्ञान विकास भइरहेको छ हाम्रो समाजमा । यसमा केही सत्यता पनि होला तर प्राइभेट भनेको गुणस्तर भन्ने बुझाइ हुनुभएन । शुल्कसँग गुणस्तरलाई जोडेर हेरिन्छ । त्यस्तो हुनुभएन, उपचारको मामलामा जहाँ गए पनि गुणस्तरीय हुनुपर्यो । क्लिनिकल सेवा निजी सरकारी जहाँ भए पनि एउटै प्रोटोकल अनुसार चल्ने कुरा राज्यले सुनिश्चित गर्नुपर्छ ।
स्वास्थ्य सेवा भनेको अरू वस्तुको बजार जस्तो खुला हिसाबले छाड्ने क्षेत्र नै होइन, यसमा राज्यले बढी नै अनुगमन र नियमन गर्नुपर्छ । सरकारले जनस्वास्थ्य ऐन, नियमावली ल्याएको छ, निःशुल्क आधारभूत सेवाको परिभाषित गरेको छ । वडा-वडामा सरकारी स्वास्थ्य संस्था स्थापित हुँदैछन् । स्वास्थ्यमा राज्यको लगानी बढाउने र सबैलाई स्वास्थ्य बीमामा समेट्ने कुरा त संविधानमा पनि उल्लिखित छ । सोही अनुसार सेवाको पहुँचमा सुधार गर्दै लैजानुपर्यो । अहिले पनि विभिन्न वर्गका लागि लक्षित अनेक कार्यक्रम छन् तिनीहरूलाई क्रमशः एकीकृत गर्दै थप प्रभावकारी बनाउँदै लैजानुपर्यो । गरीब भएकै कारणले उपचार गर्न नपाउने र बिरामी भएकै कारणले गरीब हुनुपर्ने अवस्था आउन दिनुभएन । राज्यको दायित्व र नागरिकको कर्तव्य बीचको उचित समिश्रण नै असल स्वास्थ्य प्रणालीको आधार हो ।
