लक्षित स्वास्थ्य समता, डिजाइनमै छ समस्या

“उही काम उही तरिकाले गर्दै फरक नतिजा अपेक्षा गर्नु गलत हो” – यो भनाइ कसले भने भन्दा पनि यसको सन्देश महत्त्वपूर्ण छ। नेपालको स्वास्थ्य क्षेत्र हेर्दा यो चेतावनी अत्यन्त सान्दर्भिक देखिन्छ। नेपालमा स्वास्थ्य नीति, योजना र कार्यक्रमहरूको कमी छैन। समस्या त ती नीतिहरूलाई सबै नागरिकका लागि न्यायोचित, भरपर्दो र प्रभावकारी सेवामा रूपान्तरण गर्न नसक्नु हो।

संसदमा प्रचण्ड बहुमत भएको नयाँ सरकारसँग ठूलो अपेक्षा छ। सरकारले स्वीकृत गरेको १०० बुँदे कार्यसूचीले का गर्ने तत्परता देखाउँछन् तर जनताले घोषणा होइन, नतिजा हेर्छन्। यदि साँच्चै परिवर्तन ल्याउने हो भने सरकारले एउटा सत्य स्वीकार गर्नुपर्छ – वर्षौँदेखि कमजोर परिणाम दिइरहेको उही संरचना, उही तरिका र उही प्रणालीबाट फरक नतिजा आउँदैन।

नेपालले नीति नबनाएको होइन। संविधानले स्वास्थ्यलाई मौलिक हक मानेको छ। विभिन्न ऐन, रणनीति र योजनाहरूले स्पष्ट दिशा दिएका छन्। कागजमा हेर्दा लक्ष्यहरू कमजोर छैनन्। तर जनताले स्वास्थ्य प्रणालीलाई नीतिगत दस्ताबेजबाट होइन, आफ्नै अनुभवबाट मूल्यांकन गर्छन्।

दुर्गम ठाउँमा सुत्केरी हुन लागेकी महिला, सास फेर्न गाह्रो भएको नवजात शिशु, आकस्मिक अवस्थामा अस्पताल पुग्नुपर्ने बिरामी, वा अचानक भर्ना गराउनुपर्ने परिवार – यी सबैले स्वास्थ्य सेवा नीतिको भाषाबाट होइन, सेवाको वास्तविक अवस्थाबाट अनुभव गर्छन्। र त्यो अनुभव प्रायः ढीलाइ, माथिल्लो तहको अस्पतालमा लैजान सिफारिस, स्वास्थ्यकर्मीको अभाव, औषधिको कमी र आफ्नै खल्तीबाट खर्च गर्नुपर्ने बाध्यताले भरिएको हुन्छ। नीति र व्यवहारबीचको यो खाडल संयोग होइन-यो गहिरो संरचनागत र प्रणालीगत कमजोरीको परिणाम हो।

नेपालले केही महत्त्वपूर्ण प्रगति गरेको छ। मातृ तथा बाल मृत्युदर घटेको छ, खोप कार्यक्रम विस्तार भएको छ र औसत आयु बढेको छ। तर यी उल्लेखनीय प्रगतिलाई नै पर्याप्त ठान्नु गलत हुन्छ। औसत तथ्यांकले असमानता लुकाउँछ। सहर र दुर्गम क्षेत्रमा रहेका जोखिम फरक छन्, धनी र गरिबबीचको स्वास्थ्य अनुभव फरक छ र कागजमा ‘सेवा उपलब्ध’ भनिएको संस्था व्यवहारमा चलिरहेको छ भन्ने निश्चित हुँदैन। त्यसैले अब प्रश्न लक्ष्यको होइन – प्रणालीको हो। के अहिलेको प्रणालीले निरन्तर, न्यायोचित र भरपर्दो नतिजा दिन सक्छ?

आज पनि सफलताको मापन धेरै हदसम्म बजेट खर्च, योजना स्वीकृति, बैठक र प्रतिवेदनमा केन्द्रित छ। यी आवश्यक हुन्, तर पर्याप्त होइनन्। यिनले समयमै उपचार, जीवनरक्षा वा आर्थिक सुरक्षा सुनिश्चित गर्दैनन्। त्यसैले हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली अझै पनि सेवा प्रणालीभन्दा बढी प्रशासनिक संरचना जस्तो छ – प्रक्रिया चलाउन सक्षम, तर परिणाम दिनमा कमजोर।

 नेपालले पदसोपान (Hierarchy), कागजी प्रक्रिया र प्रशासनिक नियन्त्रणमा आधारित संरचनामार्फत आधुनिक स्वास्थ्य सेवा दिन खोजिरहेको छ। तर यस्तो प्रणाली स्वाभाविक रूपमा छिटो, उत्तरदायी र नागरिक–केन्द्रित सेवा दिन तयार हुँदैन। प्रणालीहरूले आफू जसरी बनाइएका हुन्छन्, जुन कामका लागि प्रोत्साहित गरिन्छ, र जुन नतिजाका लागि जवाफदेही बनाइन्छ त्यहीअनुसार व्यवहार गर्छन्।

फाइल सार्न बनाइएको प्रणालीले फाइल सार्छ। बजेट खर्च गर्न बनाइएको प्रणालीले बजेट खर्च गर्छ। प्रतिवेदन बनाउन बनाइएको प्रणालीले प्रतिवेदन बनाउँछ। तर यदि प्रणालीलाई समयमै सेवा दिन, सेवाको तत्परता कायम गर्न, र नतिजा सुधार गर्न डिजाइन गरिएको छैन भने परिणाम पनि त्यहीअनुसार कमजोर हुन्छ। त्यसैले नेपालको स्वास्थ्य समस्या अब केवल स्रोत साधनको होइन – यो प्रणालीको डिजाइनसँग सम्बन्धित चुनौति हो।

यही कारणले अब नेपालले लक्षित स्वास्थ्य समता (Targeted Health Equity) को मोडेलतर्फ जानुपर्छ। त्यो भनेको देशभर सबैलाई उही किसिमको सेवा, उही बजेट, उही जनशक्ति, उही प्राथमिकता दिने पुरानो सोच अब पर्याप्त छैन। किनकि सबै ठाउँको अवस्था एउटै छैन। सबै जिल्लामा रोगको भार, जनशक्तिको उपलब्धता, यातायात, आपतकालीन पहुँच, मातृ-नवजात जोखिम, कुपोषण, र स्वास्थ्य संस्थाको कार्यक्षमता समान हुँदैन। असमान अवस्थालाई समान व्यवहार गर्दा नतिजा पनि असमान नै आउँछ।

त्यसैले अब नेपालले सबैलाई एउटै भन्ने प्रशासनिक सोच छोडेर जहाँ समस्या बढी छ, त्यहाँ राज्यको उपस्थिति बलियो हुनुपर्छ भन्ने स्वास्थ्य न्यायको सोच अपनाउनुपर्छ।

लक्षित स्वास्थ्य समता भनेको सबैभन्दा बढी जोखिममा रहेका स्थानीय तह, सबैभन्दा कमजोर स्वास्थ्य संस्था, सबैभन्दा बढी मातृ–नवजात मृत्यु भएका क्षेत्र, सबैभन्दा बढी माथिल्लो तहको अस्पतालमा सिफारिस गर्न ढीलाइ हुने ठाउँ, र सबैभन्दा बढी सेवाबाट वञ्चित समुदायलाई पहिचान गरेर त्यहाँ लक्षित रूपमा जनशक्ति, आपूर्ति, यातायात, निगरानी, आकस्मिक तयारी, र वित्तीय सुरक्षा पुर्‍याउनु हो। अर्थात्, अब नेपाललाई केवल एउटा राष्ट्रिय कार्यक्रम होइन, यसलाई उच्च जोखिम क्षेत्र केन्द्रित स्वास्थ्य सुधार चाहिएको छ। यो केवल सिद्धान्त होइन, व्यावहारिक आवश्यकता हो।

संघीयताले सेवा जनतासम्म नजिक पुर्‍याउने उद्देश्य राखेको थियो जुन सही दिशा पनि हो। तर जिम्मेवारी बाँडिए तापनि कार्यान्वयन क्षमता र जबाफदेहिता त्यही अनुसार बलियो हुन सकेन। संघ, प्रदेश र स्थानीय तहबीच कामको स्पष्टता अझै कमजोर छ। धेरै अवस्थामा जिम्मेवारी बढ्यो, तर परिणाम सुनिश्चित गर्ने प्रणाली बनेन। नतिजा-जवाफदेहिता बलियो हुनुको साँटो छरियो।

तीन तहमा परिवर्तन आवश्यक

पहिलो: सोचमा। समान वितरण नै न्याय हो भन्ने बुझाइ त्याग्नुपर्छ। सबैभन्दा बढी वञ्चित समुदायलाई प्राथमिकता दिनु नै वास्तविक न्याय हो।

दोस्रो: सञ्चालनमा। स्वास्थ्य प्रणालीले “पछि हेर्ने” होइन “अहिले देख्ने” हुनुपर्छ। कहाँ औषधि छैन, कहाँ डाक्टर छैन, कहाँ एम्बुलेन्स चलेको छैन, कहाँ सेवा ठप्प छ – यी कुरा तत्काल थाहा हुनुपर्छ। समस्या ठूलो भएपछि होइन पहिले नै समाधान हुनुपर्छ।

तेस्रो: वित्तीय सोचमा। प्रश्न केवल “कति खर्च भयो?” होइन। वास्तविक प्रश्न हो – “केका लागि खर्च भयो?” यदि लगानी प्रशासनमै सीमित रह्यो भने प्रणाली त्यही चलिरहन्छ। तर यदि लगानीलाई सेवाको तत्परता, जीवनरक्षा, उपचारको निरन्तरता, र उच्च जोखिम क्षेत्रमा वास्तविक नतिजासँग जोडियो भने व्यवहार पनि बदलिन्छ।

अर्को गम्भीर समस्या – समयमै सेवा नपुग्नु।

नेपालमा धेरै बिरामी उपचार नपाएर मात्र मर्दैनन् उनीहरू समयमै उपचारसम्म पुग्न नसकेर मर्छन्। माथिल्लो तहको अस्पतालमा लैजान सिफारिसमा ढीलाइ, यातायातको अभाव र समन्वयको कमजोरीले अझै पनि टार्न सकिने मृत्यु भइरहेका छन्। स्वास्थ्य सेवामा उपलब्धता मात्र होइन, समयमै पहुँच पनि त्यत्तिकै महत्त्वपूर्ण हुन्छ। नेपालमा पूर्वाधारबारे धेरै कुरा हुन्छ, तर समयबारे कम। जबकि स्वास्थ्यमा समय नै जीवन र मृत्युबीचको फरक हो।

यदि नेपालले साँच्चै स्वास्थ्य सुधार चाहन्छ भने अब “सबैलाई एउटै” मोडेलबाट “सबैभन्दा पछाडि परेकालाई पहिला” भन्ने मोडेलमा जानुपर्छ। यही हो लक्षित स्वास्थ्य समताको सार।

अन्ततः नेपालको स्वास्थ्य सुधार नयाँ नीति थपेर हुने होइन। नीतिहरू कसरी कार्यान्वयन हुन्छन्, र तिनलाई कार्यान्वयन गर्ने प्रणाली कस्तो छ, त्यसैले परिणाम निर्धारण गर्छ। जबसम्म प्रणाली बदलिँदैन, नयाँ योजनाहरूले पनि पुरानै नतिजा दोहोर्‍याइरहनेछन्।

स्वास्थ्य प्रणालीको मूल्यांकन कागजले होइन, परिणामले हुनुपर्छ। र हरेक योजना यी तीन प्रश्नको कसीमा जाँचिनुपर्छ: १) के यसले ज्यान बचायो? २) के यसले पीडा घटायो? ३) के यसले सबैभन्दा आवश्यक भएकासम्म सेवा पुर्‍यायो?

यदि यी प्रश्नहरूको उत्तर अझै स्पष्ट छैन भने, नेपाललाई अर्को योजना होइन, नतिजा दिन सक्ने प्रणाली चाहिएको छ। अब आशा गरौँ, नयाँ सरकारले आफ्ना स्वास्थ्य प्रतिबद्धताहरू कार्यान्वयन गर्दा यो यथार्थलाई गम्भीर रूपमा बुझ्नेछ। नेपाललाई अब केवल अस्तित्वमा रहेको होइन, न्यायोचित, लक्षित र परिणाम दिन सक्ने स्वास्थ्य प्रणाली चाहिएको छ।

(लेखक वरिष्ठ बालरोग विशेषज्ञ न्यौपाने नेपाली सेनाका पूर्व उपरथी तथा हाल नेपाल पेडियाट्रिक सोसाइटीका अध्यक्ष हुन्।)