नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली : अबको आवश्यकता सुदृढीकरणतर्फ

नेपालको स्वास्थ्य प्रणाली एउटा ऐतिहासिक र संक्रमणकालीन मोडमा उभिएको छ । स्वास्थ्य सेवा सरल र सहज रूपमा उपलब्ध गराउने उद्देश्यले संरचनाहरू बनाउदै गए, कार्यक्रमहरू परिमार्जन भए । स्वास्थ्य सेवाको पहुँचलाई प्राथमिकतामा राखेर सेवा विस्तार भयो । गाउँगाउँमा स्वास्थ्य चौकी पुगे, जिल्ला अस्पतालहरू विस्तार भए ।

यसरी कागज र योजनामा हेर्दा हामीले धेरै यात्रा तय गरिसक्यौं जस्तो लाग्छ । तर जब बिरामी अस्पतालको ढोकामा उभिन्छ वा जब एउटा महामारीले प्रणालीलाई हल्लाउँछ । व्यवस्थापन गर्न निकै सकस हुने गरेको पाउछौँ । सबै प्रभावित क्षेत्रमा प्रयाप्त मात्रामा समयमा औषधिहरू उपलब्ध हुँदैनन् । त्यस बेला प्रश्न उठ्छ, के हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली साँच्चै बलियो छ ?

विश्वव्यपी कोभिडको महामारीलाई हामीले बिर्सेका छैनौं । त्यसबेला व्यापक जनसहयोग, निजी तथा सरकारी स्वास्थ्य संस्थाको अग्रसरताले सफल भयौँ । तर संरचनागत अप्ठ्याराहरू महसुस गरेका थियौँ । त्यस अवस्थामा समस्या केवल बेड वा भेन्टिलेटरको मात्रै थिएन । सबैभन्दा ठूलो समस्या त संरचना र संरचनाहरू बीचको समन्वयको थियो ।

निर्णय ढिलो भयो, समन्वय कमजोर भयो, स्रोत भएर पनि प्रयोग हुन सकेनन् । एउटा निकायले नीति बनायो, अर्कोले कार्यान्वयन गर्‍यो, तेस्रोले नियमन गर्‍यो । तर ती तीनवटा बीच संवाद कमजोर थियो । परिणामतः बिरामी प्रणालीको केन्द्रमा नभई संरचनाको बीचमा हरायो ।

अब हामीले ‘विस्तार’ को चरणबाट ‘सुदृढीकरण’ को चरणमा प्रवेश गर्नैपर्छ । अब नयाँ अस्पताल बनाउने भन्दा पनि हामीसँग भएका संरचनालाई मिलाउने, जोड्ने र बलियो बनाउने समय आएको छ । यसका लागि हाल भएका संरचनाहरूको संस्थागत एकीकरण गर्नुपर्ने आवश्यक देखिन्छ ।

अहिलेको संरचनाले हाम्रो स्वास्थ्य प्रणाली विभिन्न टुक्रामा बाँडिएको छ । आधुनिक चिकित्सा आफ्नो बाटोमा छ, आयुर्वेद अर्को बाटोमा, औषधि नियमन आफ्नै संरचनामा छन् । यी सबै आफ्नो–आफ्नो ठाउँमा महत्त्वपूर्ण छन् । तर यी एक–अर्कासँग जोडिएको देखिँदैन । यसले संस्थागत अहमता बढ्ने मात्रै नभई नीतिहरू दोहोरिन्छ, स्रोत छरिन्छ, र निर्णय प्रक्रिया अल्झिन्छ । यसलाई एकिकरण गर्न जरुरी छ ।

यी सबैलाई एकीकृत गरेर एउटा छाता संरचना ‘राष्ट्रिय स्वास्थ्य सेवा प्राधिकरण÷निगम÷वा अन्य’ अन्तर्गत ल्याउन सके, स्वास्थ्य प्रणालीको धड्कन एउटै हुनेछ । निर्णय एक ठाउँबाट हुनेछ, कार्यान्वयनमा समन्वय हुन्छ ।

बेलायतको ‘नेशनल हेल्थ सर्भिस’ ले यही मोडेलबाट आफ्नो प्रणालीलाई सुदृढ बनाएको छ । त्यहाँ बिरामीका लागि सेवा मात्र होइन, प्रणाली नै सम छ । थाइल्याण्डमा ‘नेशनल हेल्थ स्येक्युरिटि’ ले पनि यही एकीकृत दृष्टिकोण अपनाएर सीमित स्रोत हुँदाहुँदै युनिभर्सल हेल्थ कभरेजमा उल्लेखनीय सफलता हासिल गरेको छ ।

हाम्रो सन्दर्भमा यस्तो एकीकरणले अर्को महत्त्वपूर्ण ढोका पनि खोल्छ । नेपालमा आधुनिक चिकित्सा पद्धतिसँगै आयुर्वेदिक, होमियोपेथिक, युनानी लगायत अन्य पद्धतिहरू पनि छन् । यसले सबै चिकित्सा पद्धतिबीच प्रतिस्पर्धा होइन, सहकार्यको वातावरण बन्छ । एउटा बिरामीले एउटै प्रणालीभित्र दुवै विधाबाट लाभ लिन सक्छ ।

संरचनाको अर्को कमजोरी पनि छ । अहिले विभागहरूको अत्यधिक विखण्डित छन् भन्दा फरक नपर्ला । अहिले इपीडिमियोलोजी तथा रोग नियन्त्रण महाशाखा, राष्ट्रिय क्षयरोग नियन्त्रण केन्द्र, राष्ट्रिय जनस्वास्थ्य प्रयोगशाला, राष्ट्रिय तालिम केन्द्र, राष्ट्रिय यौनरोग तथा एचआईभी÷एड्स केन्द्र जस्ता केन्द्रहरू आ–आफ्नै तरिकाले काम गरिरहेका छन् ।

सबैको उद्देश्य राम्रो छ, र आवश्यक छ । तर यी केन्द्र तथा महाशाखाहरूबीचमा एकीकृत कमाण्ड छैन । महामारीको समयमा इपिडियोमोलोजी र प्रयोगशाला बीच तुरुन्त समन्वय आवश्यक हुन्छ । तर त्यहा ढिलाइ हुन्छ ।

यदि यी सबैलाई एकीकृत गरेर ‘रोग नियन्त्रण तथा जनस्वास्थ्य महाशाखा’ बनाउन सकिन्छ । यसो गर्दा रोग नियन्त्रणको सम्पूर्ण चक्र (रोकथाम, निदान र उपचार) एकै ठाउँमा आउनेछ । अमेरिकामा ‘सेन्टर फर डिजिज कन्ट्रोल एण्ड प्रिभेन्सन’ ले यही मोडेल अपनाएको छ ।

जसले महामारी व्यवस्थापनलाई छिटो र प्रभावकारी बनाएको छ । हाम्रो देशमा पनि यदि प्रयोगशालाको रिपोर्ट, समुदायको तथ्यांक अध्ययन गर्ने र नीति तथा कार्यक्रम बनाउने निकाय र एउटै छातामुनि आउनुपर्छ । यसो गर्दा प्रतिक्रिया समय घट्नेछ र जनस्वास्थ्य प्रणाली बलियो हुनेछ ।

त्यसैगरी, स्वास्थ्य उपकरण खरिद र मर्मत व्यवस्थापनमा अर्को चुनौति छ । अर्बौं रुपैयाँ खर्च गरेर ल्याइएका उपकरणहरू प्रायः मर्मत नहुँदा थन्किन्छन् । एउटा सिटी–स्कान मेशिन बिग्रियो भने महिनाौंसम्म बन्द रहन्छ । बिरामी निजी क्षेत्रमा धकेलिन्छ ।

यो केवल प्राविधिक समस्या होइन, यो व्यवस्थापकीय असफलता हो । यसका लागि ‘खरिद, मर्मतसम्भार र गुणस्तर नियन्त्रण विभाग’ आवश्यक छ । स्वास्थ्य सेवा केवल औषधि र डाक्टरले मात्र चल्दैन । न त उपकरणले मात्रै चल्छ । आवश्यकता अनुसार सुविधा दिन ‘सप्लाई चेन’ को प्रक्रियागत सुदृढीकरण गरिनुपर्छ । जबसम्म खरिद र मर्मतलाई व्यवसायिक रूपमा व्यवस्थापन गरिँदैन, तबसम्म सेवा गुणस्तर सुधारिँदैन ।

संरचना मात्र होइन, नेतृत्व पनि सुधार्नुपर्छ । अस्पतालमा उत्कृष्ट सर्जन, कुशल फिजिसियनहरू छन् । तर तिनलाई प्रशासनिक नेतृत्वमा राख्दा, उनीहरूको समय र दक्षता दुवै खेर जान्छ । एउटा सर्जनले अप्रेसन थिएटरमा बिताउनुपर्ने समय फाइलको तनाव र बैठकमा बिताइरहेका हुन्छन् ।

विश्व स्वास्थ्य संगठन (डब्लुएचओ) ले स्वास्थ्य प्रणाली सुदृढीकरणका लागि व्यवास्थापकीय दक्षता अनिवार्य रहेको देखाउँछ । अर्थात अस्पतालको नेतृत्वका लागि चिकित्सकीय र व्यवस्थापकीय दक्षता दुवै आवश्यक हुन्छ । त्यसैले अस्पतालको मेडिकल सुपरिटेन्डेन्टका लागि एमबीबीएस सँगै एमपीएच वा अस्पताल प्रसासन वा हेल्थ सर्भिस म्यानेजमेन्ट जस्तो व्यवस्थापकीय शिक्षा अनिवार्य गर्नुपर्छ । क्लिनिकल र व्यवस्थापकीय भूमिका अलग गर्दा दुवै क्षेत्रमा गुणस्तर बढ्छ ।

औषधि व्यवस्थापन पनि सुधारको महत्वपूर्ण क्षेत्र हो । अहिलेको औषधि व्यवस्था विभाग केन्द्रमा मात्रै सीमित छ । बजारमा कमसल औषधि, महँगा शल्यसामग्री र औषधीजन्य खाद्य सामग्रीमा मूल्य, बजार नियन्त्रण गर्न गार्‍हो भएको छ ।

त्यसैले यसलाई प्रदेश स्तरसम्म विस्तार गरिनुपर्छ । यसले ‘अनुगमन’ स्थानीय स्तरमै बलियो हुन्छ । साथै औषधिको विक्रेता अर्थात फार्मेसीमा औषधि मात्र किन्ने गरिँदैन । रोग र उपचारसँग सम्बन्धित अन्य धेरै सामग्रीहरूजस्तै भिक्स, लोसन, सेम्पु, न्युट्रिका, इन्प्लान्ट लगायतका विविध शल्य सामग्री पनि खरिद गर्न फार्मेसी नै पुग्नुपर्ने हुन्छ । र यस्ता सामग्रीलाई पनि नियमनको दायरामा ल्याउनुपर्छ । त्यसैले यसतर्फ पनि जनमैत्री हुनुपर्छ।

मानव सं-साधन अर्थात स्वास्थ्यका जनशक्ति व्यवस्थापनमा पनि परिवर्तन आवश्यक छ । स्थायी प्रणालीले स्थायित्व त दिन्छ, तर कहिलेकाहीँ झन्झटिलो नियुक्ति र कार्यसम्पादनमा सुस्तता पनि ल्याउँछ । त्यसैले ‘कार्यसम्पादनमा आधारित करार प्रणाली’ लागू गर्नुपर्छ ।

सिंगापुर जस्ता देशहरूले यही मोडेलबाट सार्वजनिक सेवामा उच्च कार्यक्षमता कायम गरेका छन् । करार नवीकरण कार्यसम्पादनसँग जोडिँदा जिम्मेवारी बढ्छ । विशेषज्ञ चिकित्सकहरू(९÷११ तह) मा पनि करार लिन सकिने व्यवस्था गर्नुपर्छ । र करार गरिँदा ५ वर्ष भन्दा बढी समयको पनि लिन सकिने र यस्ता चिकित्सकलाई समेत पूर्णरुपले अधिकार, सम्मानसहित नियुक्त गरिने व्यवस्था गरिनुपर्छ ।

त्यसैगरी, छात्रवृत्ति बण्ड प्रणालीलाई कडाइका साथ लागू गर्नुपर्छ । राज्यले लगानी गरेको चिकित्सकले निश्चित समयसम्म सेवा दिनु अनिवार्य हुनुपर्छ । यसले दुर्गम क्षेत्रमा विशेषज्ञको अभाव कम गर्छ ।

प्रोत्साहन प्रणाली पनि अत्यन्त महत्त्वपूर्ण छ । धेरै चिकित्सक निजी अभ्यासतर्फ आकर्षित छन्, किनकि त्यहाँ मेहनत अनुसार आम्दानी हुन्छ ।सरकारी अस्पतालमै कामको न्युनतम मापदण्ड कायम गर्ने र सो भन्दा माथिको काममा प्रोत्साहन भत्ता दिइने वातावरण बनाउनुपर्छ ।

अर्थात एउटा रेडियोलोस्ट चिकित्सकले अस्पतालमा २० वटा सम्म अल्ट्रासाउन्ड गर्नु न्युनतम मापदण्ड छ भने २० भन्दा बढी अल्ट्रासाउण्ड गरेपछि सो को प्रोत्साहन दिइनुपर्छ । यस्ता प्रोत्साहनले अस्पताल भन्दा बाहिर गएर काम गर्ने भन्दा पनि अस्पतालमै सेवा दिन प्रेरित गर्छ ।

अस्पतालको वित्तीय संरचना अर्को कमजोर कडी हो । अस्पताल विकास समितिको खातामा जम्मा हुने रकमको पारदर्शिता जहिले पनि प्रश्नको घेरामा रहन्छ । यदि सबै आम्दानी सिधै सरकारी राजस्व खातामा गयो र एकीकृत बिल प्रणाली लागू भयो भने एकातिर चुहावट रोकिन्छ । र अर्कोतिर प्रणालीमा विश्वास बढ्छ । साथै यसले एउटा संस्थामा तिरेको शुल्कले अर्को सरकारी स्वास्थ्य संस्थाबाट सेवा लिन सक्छन् ।

स्वास्थ्य बीमा प्रणाली अहिले संकटमा छ । अवैज्ञानिक भुक्तानी प्रणाली, अनावश्यक परीक्षण यसका प्रमुख कारण हुन सक्छ । सरकारी अस्पतालमा तलबभत्ता सरकारको, भवन र उपकरण सरकारको अनि केही औषधिको आपूर्ति पनि सरकारको नै हुन्छ ।

निजी अस्पतालमा सरकारको अनुदान खासै हुँदैन । तर एउटा सेवा बापत सरकारी र निजी अस्पताल दुवैले पाउने बीमा रकम भुक्तानी बराबर छ । के यसलाई वैज्ञानिक भन्न सकिएला ? यसलाई न्यायोचित भन्न मिल्दैन ।

सरकारी अस्पतालमा वास्तविक लागत–आधारित भुक्तानी गरिनुपर्छ । यो भन्दा बरू निजी क्षेत्रमा स्वास्थ्य बीमाको सुविधा नदिनु उपयुक्त हो । तर जब सम्म सरकारी अस्पताल सुदृढ र प्रयाप्त हुँदैन तबसम्म सम्भव हुँदैन ।

हाललाई निजी अस्पतलमा अहिले दिइएको प्याकेज सिस्टम उपयुक्त छ तर को-पेयमेन्ट बढाउनुपर्छ । साथै, दाबी प्रमाणीकरणका लागि एआई प्रयोग गर्ने वास्तविक–समय भुक्तानी दिने र पारदर्शिता कायम गरे प्रभावकारी हुन्छ ।

आकस्मिक सेवा, अस्पताल भर्ना र चिकित्सक सेवा जस्ता अति आवश्यक र इच्छाले थप्न नसकिने उपचार शुल्कमा को-पेयमेन्ट नगर्नु वा कम गरिनुपर्छ । तर अनावश्यक परीक्षण गराउने प्रवृत्ति भएकाले यसमा को-पेयमेन्ट थप गरिनुपर्छ । दीर्घ रोग (डायलासिस, मुटुको उपचार) हरूमा बीमाको दायरा बढाउनुपर्छ ।

वर्तमान अवस्थामा आसीयू सेवा पनि चासोको विषय बनेको छ । हाम्रो देशमा गरीब बिरामी सबैभन्दा बढी पीडित हुने ठाउँ सघन उपचार कक्ष नै हो।

निजीमा यसको शुल्क धेरै छ । सरकारीमा क्षमता सीमित छ । कोभिड महामारीले सघन उपचार तथा क्रिटिकल केयरको आवश्यकताबारे छर्लङ्ग बनाएको छ । यो बिना स्वास्थ्य प्रणाली अधुरो हुन्छ । त्यसैले प्रत्येक प्रदेशमा कम्तीमा १०० बेडको अत्याधुनिक सघन कक्ष केन्द्र हुनु अति आवश्यक छ । र जिल्ला अस्पतालहरूमा आईसीयू सेवा बिस्तार हुनुपर्छ । स्मरण रहोस् अस्पताल उपकरणले मात्रै होइन, जनशक्तिले सफल हुन्छ ।

यी सबै सुधारहरूछुट्टाछुट्टै प्रस्ताव जस्तो देखिए पनि, यी एउटै धागोमा गाँसिएका छन् । विद्यमान खण्ड–खण्डमा रहेको स्वास्थ्य प्रणालीलाई एकीकृत स्वास्थ्य प्रणालीका रूपमा लैजाने प्रयास भन्दा फरक नपर्ला । आज प्रश्न यो होइन कि हामीसँग स्रोत छ कि छैन । प्रश्न यो हो, हामीसँग संरचना सही छ कि छैन ।

यदि संरचना सही भयो भने, सीमित स्रोतले पनि चमत्कार गर्न सक्छ । यदि संरचना गलत रह्यो भने, असीमित स्रोतले पनि अपेक्षित परिणाम दिन सक्दैन । अन्ततः स्वास्थ्य प्रणाली कुनै भवन वा उपकरणको नाम होइन, यो विश्वासको प्रणाली हो । बिरामी अस्पतालमा उपचार मात्र खोज्दैन, ऊ भरोसा खोज्छ । त्यो भरोसा तब मात्र आउँछ, जब प्रणाली पारदर्शी, उत्तरदायी र सक्षम हुन्छ ।

राजनीतिक रुपमा निर्णय गर्न गार्‍हो होला । तर विस्तारमै अल्झिरहने कि सुदृढीकरणतर्फ साहसी कदम चाल्ने ? यसबारे निर्णय लिने समय आएको छ।

यदि हामीले अहिले संरचना सुधार्न सकेनौं भने, भविष्यका फेरि चुनौतीहरूले हामीलाई फेरि त्यही प्रश्न सोध्नेछन् । तर यदि हामीले सही समयमा सही निर्णय गर्‍यौं भने, नेपालले सीमित स्रोत हुँदाहुँदै पनि एक सशक्त, समन्वित र जनमुखी स्वास्थ्य प्रणाली निर्माण गर्न सक्छ । जुन केवल हाम्रो लागि होइन, विश्वका लागि पनि उदाहरण बन्न सक्छ ।