सौर्य एयरलाइन्स दुर्घटना प्रतिवेदन : कम्पनी, पाइलट र प्राधिकरणबाट गम्भीर लापरबाही

२ साउन, काठमाडौं । त्रिभुवन अन्तर्राष्ट्रिय विमानस्थलबाट उड्नासाथ दुर्घटनामा परेको सौर्य एयरलाइन्सको जहाज दुर्घटनामा वायुसेवा कम्पनी, पाइलट र नेपाल नागरिक उड्डयन प्राधिकरण तीनै पक्षको गम्भीर लापरबाही भएको निष्कर्ष निकालिएको छ ।

१ साउन २०८१ का दिन मर्मतका लागि पोखरा उडेको सौर्यको उक्त जहाज दुर्घटनामा १८ जनाको ज्यान गएको थियो । दुर्घटना लगत्तै सरकारले छानबिन आयोग गठन गरेको थियो । आयोगले शुक्रबार सरकारलाई बुझाएको प्रतिवेदनले सरोकारवालाको लापरबाहीका कारण जहाज दुर्घटनामा परेको निष्कर्ष निकालेको हो ।

दुर्घटनाको मुख्य कारण ‘जहाज टेक अफ गर्ने क्रममा अत्यधिक गतिका साथ सिधा माथि उठ्नु’ थियो । त्यसले जहाजलाई ‘डिप स्टल’ मा लगेको र जहाज खसेको प्रतिवेदनको निष्कर्ष छ ।

प्रतिवेदन अनुसार जहाज यसरी अगाडि बढाउँदा गलत ‘स्विचकार्ड’ का आधारमा गतिको समेत गलत गणना भएको देखिन्छ । जहाजको तौल १८ हजार ५ सय किलो थियो । त्यसका लागि बनाइएको स्पिडकार्डमा उडान भर्न आवश्यक ‘भी–स्पीड’ नै गलत उल्लेख भएको थियो ।

स्पिडकार्ड गलत बनेको गल्ती कसैको नजरमा नपर्नु र उक्त स्पिडकार्ड पुस्तिका स्वीकृत समेत नभएको पाइएको छ । वायुसेवा कम्पनीले उडान भर्ने क्रममा देखिएको उच्च पिच रेटका पुराना घटना पहिचान गर्दै त्यसमा सुधार ल्याएको समेत देखिएको छैन । जसले दुर्घटना निम्त्याएको पाइएको छ ।

जहाजले कार्गोसहित लोड बोकेर उड्दा बाहिरको तापक्रम, विमानस्थलको उचाइ, लोडसहित आधारमा टेकअफका बेला लिने गतिको क्याल्कुलेसन गर्ने गरिन्छ । जसलाई ‘भी–स्पीड’ भनिन्छ । यो उडानका बेला यस्तो क्याल्कुलेसन नगरी जहाजले टेकअफ लिएको देखिएको छ ।

यो जहाज पोखरामा सी–चेक (पूर्ण मर्मत) का लागि लैजान लागिएको थियो । जहाज दुर्घटनामा पर्नुभन्दा ३४ दिन अगाडिदेखि ग्राउन्डेड रहेको समेत देखिएको छ । जहाज उडेको एक मिनेट भित्रै दाहिने पखेटा पहिलो पटक जमिनमा ठोक्किएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ ।

जहाजले उडान भर्दा माथि उठ्ने प्रक्रिया (रोटेसन) सुरु गरेलगत्तै जहाजले चाहिने जति उचाइ लिन नसकेको र दाहिनेतिर ढल्किएर पखेटाले सुरुमा भुइँ छोएको देखिन्छ । जहाज जमिनमा ठोक्किएपछि छिन्नभिन्न भएको र आगलागीसँगै जलेको थियो । रोटेसन सुरु भएपछि जहाजले ५ सेकेन्डभित्र जमिनको सतहबाट ५० फिट उचाइ हासिल गरिसकेको देखिन्छ ।

यो ‘फेरी फ्लाइट’ थियो । फेरी फ्लाइट भनेको जहाज मर्मतका लागि उडाएर लाने प्रक्रिया हो । त्यसका लागि आवश्यक योजना, तयारी र सञ्चालनमा प्रचलित अभ्यास पालना गर्न अपरेटरले गम्भीर लापरबाही गरेको समेत प्रतिवेदनमा छ ।

अपरेसन म्यानुअल र ग्राउन्ड ह्यान्डलिङ म्यानुअलका प्रावधान समेत उल्लंघन भएको देखिएको छ । कार्गो र ब्यागेज ह्यान्डलिङ (तौल, लोड, वितरण र व्यवस्थापन) का सबै प्रक्रियामा समेत कम्पनीको लापरबाही देखिएको छ ।

‘सामान राम्रोसँग नबाँधिएको र उडान व्यवस्थापन हतारमा गरिएको समेत देखिएको छ । सामानहरू यात्रुको क्याबिनमा समेत राखिएका थिए । यसमा लुब्रिकेन्ट, कन्ट्याक्ट क्लिनर जस्ता प्रज्वलनशील वस्तु समेत राखिएको थियो,’ आयोग प्रतिवेदनको निष्कर्ष छ, ‘औजार बाकस, खाद्यान सामान समेत राखिएको पाइएको छ । यस्ता सामान कुनै पनि सुरक्षा उपायविना सिट र गल्लीमा जथाभावी राखिएका थिए ।’

यो पनि पढ्नुहोस

आँखैअघिको भयानक दुर्घटनाले त्रासमा छन् गोठाटारका बासिन्दा

प्रतिवेदनमा यस्तो देखियो उडानपूर्वको अवस्था

जहाजको ककपिट भ्वाइस रेकर्डरका आधारमा आयोगले घटनाक्रम पुष्टि गर्ने प्रयास गरेको छ । प्रतिवेदन अनुसार ककपिटमा फस्र्ट अफिसर (कोपाइलट) उडानको तयारीका लागि जहाजको ककपिट प्रवेश गरेका थिए । स्टोर इन्चार्ज र ग्राउन्ड स्टाफले जहाजको कार्गो खण्डमा सामान लोड गरेका थिए ।

कार्गो खण्ड पूरै भरिएपछि कर्मचारीले जहाजको क्याबिनमा पनि ब्यागेज र उपकरण लोड गरेका थिए । पाइलट इन कमान्ड (पीआईसी) अर्थात् क्याप्टेन भने उडान गर्नुभन्दा ३० मिनेट अगाडि ककपिटमा प्रवेश गरेको देखिएको छ । उनले कोपाइलटसँग प्रि–स्टार्ट जाँचबारे सोधपुछ गरेका थिए ।

यो उडानमा थप कर्मचारी आउने भन्दै उडान केही ढिला गर्न चालकदललाई अनुरोध गरिएको थियो । त्यसपछि चालकदलले एयर ट्राफिक कन्ट्रोलरलाई ट्याक्सिङका लागि ३० मिनेट समय लाग्ने समेत बताएको थियो । तर, केही समयपछि नै अन्तिम कर्मचारी जहाजमा छिरेपछि क्याबिनको ढोका बन्द गरिएको थियो ।

त्यसपछि चालक दलले दुवै इन्जिन स्टार्ट गरेका थिए । सोही क्रममा देब्रे इन्जिन पहिलो प्रयासमा स्टार्ट भएको थिएन । त्यसको कारण इन्धन प्रवाह नभएको देखिएको छ । दोस्रो प्रयासमा भने सामान्य रूपमा इन्जिन स्टार्ट भएको छ । यद्यपि, जहाज जमिनमा गुड्दा र उडान भर्न गरिएको रोटेसनका क्रममा समेत दुवै इन्जिनमा भने कुनै खराबी नदेखिएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ ।

जहाज १२० नट्स गणना गरिएको एयरस्पिडमा रोटेसन गरेको थियो । जहाजले ४ सेकेन्डभित्र १३ डिग्री र ६ सेकेन्डमा १५ डिग्रीको पिचअप (माथि उठ्ने कोण) हासिल गरेको थियो । यस अनुसार अधिकतम पिचरेट ८.६ डिग्री प्रतिसेकेन्ड देखिएको छ ।

जहाज १५.५ डिग्री प्रतिसेकेन्ड अधिकतम रोल रेट (ढल्कने गति) मा २६ डिग्री दाहिनेतिर ढल्किएको थियो । जसलाई असामान्य मानिएको छ । दुर्घटनाका बेला मौसम भने सफा थियो ।

उद्धार कति छिटो ?

जहाज आकाशबाट ४ सेकेन्ड अन्तरमा १ सय ३० फिट तल झरेर जमिनमा बजारिएको पाइएको छ । शक्तिशाली ठक्कर र जहाज छरपष्ट हुनुका साथै आगलागीका कारण धेरै यात्रुको ज्यान गएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ ।

दुर्घटना लगत्तै १ मिनेट ४० सेकेन्डमा एक दमकल पुगेको देखिएको छ । उसले १५ सेकेन्डपछि नै पानी फाल्न थालेको थियो । ककपिटमा आगो लाग्नु अगाडि नै भाग्दै गरेका क्याप्टेनलाई जमिनमा रहेका कर्मचारीले उद्धार गर्न सफल भएका थिए ।

त्रिभुवन विमानस्थलमा योजनाबद्ध रनवे स्ट्रिप (सुरक्षा क्षेत्र) अभाव रहेको समेत प्रतिवेदनले जनाएको छ । त्यस्तो क्षेत्र बढी भएको भए धावनमार्ग भन्दा पछाडि वा बाहिर जाने जहाजको सुरक्षा बढाउन सकिन्छ । साथै अग्नि नियन्त्रक र उद्धार उपकरणले समेत सहज पहुँच प्राप्त गर्ने प्रतिवेदनमा लेखिएको छ ।

क्याप्टेन बाँच्नुले यदि उद्धार प्रयास राम्ररी गरिएको वा पूर्वतयारी राम्रो भएको भए कम्तीमा ककपिटमा फसेका चालक दलका सदस्य तथा क्रु मेम्बरहरू बाँच्ने अवस्था हुन सक्नेसमेत प्रतिवेदनमा उल्लेख छ ।

अग्नि नियन्त्रणका लागि आवश्यक थप उपकरण र भूगोलबारे गम्भीर अभ्यास नहुँदा समेत उद्धारको काम प्रभावकारी हुनबाट चुकेको प्रतिवेदनको निष्कर्ष छ ।

दुर्घटनास्थलको सबैभन्दा नजिकको एक आपतकालीन पहुँचद्वार बन्द र निर्माण सामग्री तथा भग्नावशेषले अवरुद्ध अवस्था रहेको पाइएको छ । यसले उद्धारको काममा असर गरेको देखिएको छ ।

विमानस्थल नजिकै भए पनि पैदल र सवारीसाधनबाट दुर्घटनास्थलसम्म पुग्न गाह्रो हुने अवस्थाका कारण आपतकालीन उद्धारमा अझै कमजोरी देखिएको छ ।

‘फेरि फ्लाइट’ मा यात्रु बोक्न नपाइने नियम उल्लंघन, प्राधिकरणको कमजोरी

यस उडानमा वायुसेवा कम्पनीले जहाज मर्मतमा लैजान लागेको थियो । सोही अनुसार उडान अनुमति समेत नेपाल नागरिक उड्डयन प्राधिकरणले दिएको थियो । तर, जहाजमा चालक दलका सदस्य र प्राविधिक बाहेक पनि यात्रु राखिएको थियो ।

यात्रुहरूले सिट बेल्ट लगाएको/नलगाएको समेत यकिन नभएको पाइएको छ । विमानमा सवार व्यक्तिहरूको सामान्य चेक इन प्रक्रिया समेत पालना गरिएको थिएन । फेरी फ्लाइटमा न्यूनतम उडान चालक दल घटाइएको हवाई योग्यतासाथ जहाज उडाउनु पर्छ ।

कुन निकायको कस्तो कमजोरी ?

सौर्य एयरलाइन्सले कार्गो लोड गर्दा ग्राउन्ड ह्यान्डलिङ म्यानुअल पालना नगरेको देखिएको छ । जहाजमा सामान लोड गर्ने मानिस सोही कामका दक्ष थिएनन् । सामान राम्ररी बाँधिएको थिएन, जसले उडानका क्रममा जहाजमा जोखिम निम्त्याएको पाइएको छ ।

सौर्यले तालिम कार्यक्रममा उच्च व्यवस्थापनबाटै लापरबाही गरेको देखिएको छ । सौर्यको चालकदलले जहाजलाई तोकिएको रोटेसन मापदण्ड भन्दा निकै माथि उडाउने गरेको प्रवृत्ति देखिएको छ । यसलाई प्रतिवेदनले चिन्ताजनक प्रवृत्ति भनेको छ ।

यो जहाज उडाइरहेका पाइलटले नै सबैभन्दा उच्च पिच रेटमा जहाज उडाएको देखिएको प्रतिवेदनमा उल्लेख छ । दुर्घटनास्थलबाट ब्यागेज हटाउनु र कार्यालयमा राख्नुलाई आयोगले प्रमाण मेटाउन गरेको प्रयास भनेको छ ।

यस प्रकार जहाजको सबै पार्टपुर्जा सही सलामत अवस्थामा रहेको अवस्थामा पनि जहाज दुर्घटनामा पर्नुमा अपरेटरले सञ्चालन म्यानुअल र ग्राउन्ड ह्यान्डलिङ म्यानुअलका प्रावधान पालना गर्न असफल हुँदा जहाज दुर्घटनामा परेको देखिएको छ ।

‘एक त जहाजमा कति तौल थियो भन्ने मापन नै नगरी सामान भरिनु, सामानमा अति प्रज्वलनशील पदार्थ समेत लापरवाहीपूर्वक राखिनु र जहाज उडानको गतिमा तालमेल नमिल्दा जहाज दुर्घटनामा परेको देखिएको छ,’ प्रतिवेदनको निष्कर्ष छ ।

नागरिक उड्डयन प्राधिकरणले वायुसेवा कम्पनीहरूबाट हुने गम्भीर लापरवाहीलाई समेत बेवास्ता गर्नुलाई नियामक निकायको लापरबाहीका रूपमा लिइएको छ ।

प्राधिकरणले नियमित जाँच गर्ने हो भने ब्यागेज÷कार्गो लोडिङ र सुरक्षामा हुने नियम उल्लंघन पहिचान हुने आयोगको भनाइ छ । आयोगले प्राधिकरणलाई सबै वायुसेवा कम्पनीका हकमा उडान डाटा अनुगमन तथा विश्लेषण गर्न सुझाव दिएको छ ।