रास्वपाको ‘स्वास्थ्य बीमा पुनर्संरचना मार्गचित्र’ र जोगीको कथा

कुनै बेला एउटा गाउँमा एक जोगी आएका थिए रे । उनको हातमा एउटा सुन्दर नक्सा थियो । नक्सामा भनिएको थियो, ‘यो बाटो हिँड्नुस्, अगाडि सुनको खानी छ, अमृतको कुवा छ, र त्यहाँ पुगेपछि कुनै रोग लाग्दैन ।’

गाउँलेले नक्सा हेरे, मख्ख परे, तालीसमेत बजाए । तर जब हिँड्ने पालो आयो, थाहा भयो– नक्सामा कोरिएको बाटो त वास्तवमा कतै छँदै थिएन । नदी थियो, पुल थिएन । डाँडा थियो, गोरेटो थिएन। जोगी हराइसकेका थिए।

सत्तारुढ दल राष्ट्रय स्वतन्त्र पार्टीले केहीदिन अघि स्वास्थ्य मन्त्रीलाई ‘स्वास्थ्य बीमा पुनर्संरचना मार्गचित्र’ भन्दै एक फाइल बुझायो । यो मार्गचित्र पढ्दा मलाई त्यही जोगीको नक्साको सम्झना आयो ।

नक्सा त साँच्चै सुन्दर छ–रङ्गीचङ्गी, आधुनिक, अंग्रेजी शब्दले झ्याप्पै भरिएको । तर प्रश्न सोझो छ: यो नक्साले देखाएको बाटोमा हिँड्ने मान्छे कोही छ ? बाटो बनाउने मजदूर कोही छ ? र सबैभन्दा महत्त्वपूर्ण — यो बाटोमा रोकिएर उभिएकाहरूले बाटो छाड्न मान्छन् ?

यी प्रश्नको जवाफबिना, जति राम्रो नक्सा बनाए पनि, मान्छे त्यही ठाउँमा उभिरहन्छ, जहाँ अहिले छ।

५८ प्रतिशतको भार

त्यो नक्सा हेर्नुअघि एक छिन उभिएर हेरौं– हामी कहाँ उभिएका छौं ?

नेपाल सरकारको स्वास्थ्य लेखा र विश्व स्वास्थ्य संगठनको तथ्याङ्कले एउटै कुरा भन्छ– नेपालको कुल स्वास्थ्य खर्चको लगभग ५८ प्रतिशत भार जनताले आफ्नै खल्तीबाटतिर्छन् । अर्थात्, बिरामी पर्दा हरेक १०० रुपैयाँमध्ये ५८ रुपैयाँ त्यही बिरामी वा उसको परिवार आफैं जुटाउनुपर्छ । बीमा, सरकार वा कुनै अरू संयन्त्रले खर्च व्यहोर्ने व्यवस्था छैन ।

यदि स्वास्थ्य बीमाले यो आँकडालाई घटाउन सकेन भने, बाँकी सबै प्रस्ताव कागजमा मात्र राम्रा देखिने सजावट हुन् । ५८ प्रतिशतको यो नम्बर मार्गचित्रको हरेक प्रस्तावको ‘मूल्यांकन-कसी’ हुनुपर्ने हो । तर दस्तावेजमा यो आँकडा कतै उल्लेख छैन ।

बिरामीलाई ‘तपाईंको रङ राम्रो छ’ भन्ने डाक्टर

कुनै बिरामी डाक्टरकहाँ गयो । उसलाई समस्या थियो– खोकी, ज्वरो, सास फेर्न कठिनाइ । डाक्टरले जाँचेपछि भन्यो, ‘तपाईंको रङ अलि फिक्का छ, अनुहारमा टीका लगाउनुस्, राम्रो देखिनुहुन्छ ।’

स्वास्थ्य बीमा बोर्डको हविगत पनि यस्तै हो । अस्पतालले पैसा पाएका छैनन्, दाबीको थुप्रो थन्किएको छ, सेवा प्रदायक रिसाएका छन्, सदस्यले नवीकरण गर्न छाडेका छन् । यी सबै ‘खोकी’ हुन्, ‘ज्वरो; हुन् तर रोग होइन।

रोग के हो भने, कार्यक्रम सुरु भएदेखि नै यो ‘बीमाको पाठशाला’ मा भर्ना हुनेले फिर्ता आउन मन गर्दैनन् । किन ? किनभने भर्ना हुँदा जति आश्वासन दिइयो, फेरि आउँदा त्यो आश्वासन देखिँदैन ।

स्वास्थ्य बीमा बोर्डको प्रतिवेदनअनुसार हालैको आर्थिक वर्षमा बीमित परिवारको नवीकरण दर लगभग ६९ प्रतिशत मात्र रह्यो । यो भनेको यसअघि बीमा गरेका तीन परिवारमध्ये एकले नवीकरण नै गरेनन् । कुनै-कुनै जिल्लामा नवीकरण नगर्ने दर ४० देखि ६७ प्रतिशतसम्म पुगेको देखिएको छ।

रास्वपाको मार्गचित्रले यो प्रश्न सोध्दैन–मान्छे फेरि किन आउँदैनन् ? बरु सोध्छ– सबैलाई कसरी ल्याउने ? यो उस्तै हो, जसरी कोही भन्छ– पाठशाला छाडेर गएकालाई फेरि भर्ना अनिवार्य गरिदिनुस् । तर पाठशालामा शिक्षक छैनन्, किताब छैन, छानो चुहिन्छ यो कुरा कतै उल्लेख छैन।

‘ठूलो मान्छेको छहारीमुनि’ को मोह

मार्गचित्रको सबैभन्दा रसिलो प्रस्ताव के हो भने– स्वास्थ्य बीमा बोर्डलाई सिधै प्रधानमन्त्रीको मातहत राख्ने । नेपाली समाजमा एउटा पुरानो विश्वास छ– ठूलो मान्छेको छहारीमुनि बस्यो भने काम सजिलै हुन्छ । यदि कोही मुद्दा-मामिलामा फसेमा भन्छन्, ‘मन्त्रीको भाइसँग चिनजान छ, ठीक हुन्छ ।’ तर मुद्दा कागजकै आधारमा फैसला हुन्छ, मन्त्रीको भाइको हातले होइन ।

प्रधानमन्त्रीको छहारीमुनि राखेपछि के हुन्छ ? के अस्पतालको बक्यौता आफैं तिरिन्छ ? के दाबी प्रमाणीकरणको प्रणाली आफैं बन्छ ? के डेटा प्रणाली आफैं सुधारिन्छ ?

होइन । ती काम त्यही कर्मचारी, त्यही प्रणाली, त्यही फाइलले गर्ने हो, जो अहिले पनि छ । फरक के पर्छ भने– फाइलको माथि ‘प्रधानमन्त्री कार्यालय’ भन्ने छाप थपिन्छ । छाप थपिँदैमा फाइलको गति बढ्दैन ।

प्रश्न नेतृत्वको स्तरको होइन, संस्थाको ढाँचाको हो । बिरामीलाई दरबारमा सुताए पनि, उपचार त डाक्टर, नर्सले नै गर्नुपर्छ । उनीहरूले राम्रोसँग जाँच्न पाएकी छैनन् भने, दरबारको शय्या व्यर्थ हुन्छ ।

तीन वर्षमा ९० प्रतिशत : सपनाको रेल

मार्गचित्रले तीन वर्षभित्र 90 प्रतिशत नेपालीलाई बीमामा ल्याउने भनेको छ । हेर्दा प्रेरणादायी लाग्छ । तर इतिहास साक्षी छ– दक्षिण कोरियाले ११-१२ वर्ष लगायो, थाइल्याण्डले दशकौं तयारी गर्‍यो, रुवान्डाले पनि वर्षौं लगायो । र, ती देशमा कर प्रणाली, नागरिक दर्ता, औपचारिक रोजगारी नेपालको भन्दा कैयौं गुणा बलियो थियो ।

थाइल्याण्डको उदाहरण नियाल्दा कुरा अझ छर्लङ्ग हुन्छ । सन् २००१ मा ‘३०-बाट योजना’ सुरु गर्दा त्यहाँको बीमा कभरेज पहिल्यैबाट करिब ७० प्रतिशत थियो । त्यो बलियो जगबाट सुरु गरेर पनि थाइल्याण्डको ओपीपी खर्च ३३ प्रतिशतबाट १४ प्रतिशतमा झर्न करिब एक दशक लाग्यो ।

अर्थात् थाइल्याण्डले पहिल्यै ‘जग बसिसकेको घरु बाट ‘छाना थप्न’ एक दशक लगायो।

नेपालको आजको अवस्थामा आधिकारिक तथ्याङ्कअनुसार करिब २०-२१ प्रतिशत मात्रै कभरेज छ । थाइल्याण्डको तुलनामा यो निकै कमजोर जग हो ।

नेपाल अझै ‘जग नै नभएको खाली जमिन’ बाट तीन वर्षमा ‘घर बनाएर बस्ने’ लक्ष्य राखेको छ ।

नेपालमा त अझै कति मान्छेसँग आफ्नो जन्म दर्ता प्रमाणपत्र छैन, कति मान्छे ‘अनौपचारिक’ अर्थतन्त्रमा छन् भन्ने नापजोख नै पूरा भएको छैन । यस्तो अवस्थामा ‘तीन वर्षमा ९० प्रतिशत’ भनेको खेत जोतेकै दिन धान काट्ने मिति तोक्नु जस्तै हो ।

लक्ष्य राख्नु नराम्रो होइन । तर लक्ष्यसँगै ‘बीउ कहाँबाट आउँछ, पानी कसले हाल्छ, गोडमेल कसले गर्छ’ भन्ने नभए, लक्ष्य भनेको आकाशमा झुन्ड्याइएको झोला मात्र हो टुक्र्याउनलाई हात पुग्दैन ।

आफ्नो डाँडामा आफ्नो झण्डा

मार्गचित्रले कर्मचारी सञ्चय कोष, सामाजिक सुरक्षा कोष, र अन्य संस्थालाई एकीकृत गरी ‘एकद्वार प्रणाली बनाउने भनेको छ ।

सिद्धान्तमा यो उत्तम विचार हो । एकातिर खर्च घट्छ, अर्कोतिर जोखिम साझेदारी बढ्छ । तर एउटा कुरा बिर्सनु हुँदैन । नेपालमा हरेक संस्था आफैंमा एक ‘सानो राज्य’ जस्तै हो । आफ्नै बजेट, आफ्नै कर्मचारी संगठन, आफ्नै ऐन-कानुन, आफ्नै ‘गुरु-चेला’ को सञ्जाल ।

गाउँमा भनाइ छ– आफ्नो डाँडामा आफ्नो झण्डा गाड्न सबैलाई मन लाग्छ, अर्काको झण्डामुनि उभिन कोही चाहँदैन । यो भनाइ संस्थाहरूमा पनि उस्तै लागू हुन्छ ।

मार्गचित्रले यसलाई ‘प्राविधिक एकीकरण’ को रूपमा प्रस्तुत गरेको छ । जस्तो कि दुई फाइल मिसाएर एक फोल्डर बनाउनु जत्तिकै सजिलो । तर वास्तवमा यो ‘कसको झण्डा रहने, कसको झण्डा ओर्लने’ भन्ने प्रश्न हो । र यो प्रश्नको जवाफ कुनै डिजिटल प्रणालीले दिँदैन, राजनीतिक तालमेलले दिन्छ । जो मार्गचित्रमा कतै देखिँदैन।

रोग निको भएपछि औषधिको पैसा कहाँबाट ?

चुरोट, मदिरा र चिनीयुक्त पेयमा कर बढाएर त्यो रकम स्वास्थ्य बीमामा लगाउने प्रस्ताव छ । यो सुन्दा एकदमै ‘जिम्मेवार’ लाग्छ । धूमपान घटाउने, स्वास्थ्य पनि सुधारिने, पैसा पनि आउने– ‘एकै ढुङ्गाले दुई चरा’ । तर यहीँनेर एउटा रमाइलो पेच छ ।

मानौं तपाईंले भन्नुभयो– ‘म छोरालाई चुरोट खान दिन्छु, र उसैको चुरोटको करले उसको अस्पताल खर्च तिर्छु ।’ अब यदि छोराले साँच्चै चुरोट छाड्यो भने स्वास्थ्य त सुधारिन्छ, तर खर्च तिर्ने पैसा पनि सुक्छ ।

अर्थात् — नीति सफल भयो भने, त्यही नीतिले आफैंलाई खुम्च्याउँछ ।

यसैले ‘पाप कर’ एउटा राम्रो ‘पकेट खर्च’ हुन सक्छ, ‘मुख्य भान्सा’ हुन सक्दैन । दक्षिण कोरिया, जापान, जर्मनी, थाइल्याण्ड– कतैको स्वास्थ्य बीमा एक्लो ‘पाप कर’ मा उभिएको छैन, पेरोल कर र साधारण राजस्वमा उभिएको छ । मार्गचित्रले यो आधारभूत वित्तीय गणित प्रस्तुत गरेको देखिँदैन ।

‘नाङ्गो जिउमा सुटको कुरा’

एआई आधारित दाबी व्यवस्थापन, फ्रड इन्टेलिजेन्स विङ्ग, रियल-टाइम डेटा सिस्टम– सुन्दा लाग्छ, नेपालको स्वास्थ्य बीमा अब ‘सिलिकन भ्याली’ पुग्ने भयो।

तर एक क्षण रोकिएर सोचौं– एआईले विश्लेषण गर्ने डेटा कहाँबाट आउँछ?

नेपालका धेरै सरकारी अस्पतालमा अझै कागजको फाइलमा बिरामीको रेकर्ड राखिन्छ । इन्टरनेट कतै छ, कतै छैन । एउटै रोगको नाम विभिन्न अस्पतालमा विभिन्न ढंगले लेखिन्छ।

यस्तो अवस्थामा एआई ल्याउनु भनेको ‘जुत्ता छैन भने पनि हुन्छ, सिधै कोट र टाई लगाएर हिँडौं’ भन्नु जस्तै हो । टाई आकर्षक देखिएला, तर ढाडमा हिलो लाग्ने त उस्तै हो ।

नेपालले अहिले चाहेको कुरा राम्रो डेटा, राम्रो लेखापरीक्षण, राम्रो जनशक्ति र राम्रो व्यवस्थापन हो । यी आधार नभई एआई एउटा गहना मात्र हो । शरीर नै बलियो नभए, गहनाले सुन्दरता थपिँदैन, बोझ थपिन्छ ।

विश्वासको खाता रित्तो भएपछि

मार्गचित्रले अस्पतालको बक्यौता, दाबी व्यवस्थापन, टीपीए जस्ता विषय उठाएको छ, यो राम्रो हो । तर एउटा पक्ष छुटेको छ । बैंकमा खाता खोल्दा मान्छेले विश्वास गरेर पैसा जम्मा गर्छ, चाहिँदा फिर्ता पाइन्छ भन्ने विश्वासमा । यदि बैंकले फिर्ता दिन ढिलो गर्न थाल्यो भने, मान्छेले खाता खोल्न छाड्छन्, भएको पैसा पनि झिक्न थाल्छन् ।

अस्पताल र बीमा बोर्डको सम्बन्ध पनि यही ‘खाता’ जस्तै हो । अस्पतालले सेवा दिन्छ, ‘पैसा पछि आउँछ’ भन्ने विश्वासमा । जब त्यो पैसा महिनौं अड्किन थाल्छ, अस्पतालले बीमा कार्डधारीलाई ‘अलि बेग्लै व्यवहार’ गर्न थाल्छन् । कि सेवा साँघुरो हुन्छ, कि ‘यो औषधि बाहिरबाट ल्याउनुस्’ भन्ने सुरु हुन्छ ।

त्यसैले स्वास्थ्य बीमाको पहिलो सुधार सर्भर वा एप होइन, विश्वासको खातामा फेरि पैसा भर्नु हो । र विश्वास भनेको ‘तीन महिनाभित्र पैसा आउँछ’ भन्ने वाचा हैन, ‘तीन महिनाभित्र पैसा आयो’ भन्ने अनुभव हो ।

फार्मेसीको छेउमा उभिएको यथार्थ

नेपालको स्वास्थ्य खर्चको ठूलो भाग औषधिमा जान्छ । कुनै परिवारलाई आर्थिक रूपले धराशायी बनाउने प्रमुख कारण पनि औषधि खर्च नै हो। राष्ट्रिय स्वास्थ्य लेखा (२०१९/२०) को तथ्यांकअनुसार नागरिकले आफ्नै खल्तीबाट तिर्ने स्वास्थ्य खर्चको झन्डै ६६ प्रतिशत हिस्सा एक्लै औषधि र औषधिजन्य सामग्रीमा खर्च हुन्छ । अर्थात्, माथि उल्लेखित ५८ प्रतिशतको ‘भार’ मध्ये पनि सबैभन्दा ठूलो ढुङ्गा फार्मेसीको काउन्टरमा नै बोकिएको छ– अस्पतालको शल्यक्रिया कक्षमा होइन।

तर मार्गचित्रमा औषधि नीति, जेनेरिक औषधि, मूल्य नियमन, आवश्यक औषधि सूची –यी विषय निकै फिक्का छन् ।यो भनेको घरको छानो चुहिरहेको छ, र हामी ड्राइङरूमको पर्दा बदलिरहेका छौं । पर्दा राम्रो होला, तर पानी त भुइँमा झरिरहन्छ ।

स्वास्थ्य बीमाको भविष्य अस्पतालको भर्ना कक्षमा मात्र लेखिँदैन फार्मेसीको काउन्टरमा पनि लेखिन्छ । जबसम्म त्यहाँको मूल्यसूची र उपलब्धता सुधारिँदैन, ‘बीमा छ’ भन्ने कार्डले बिरामीको खल्तीलाई सुरक्षा दिन सक्दैन ।

सबैभन्दा ठूलो खालीपन

यो मार्गचित्रमा सूची लामो छ– के-के सुधार गर्ने भन्ने धेरै कुरा छ । तर एउटा पाना पूरै खाली छ– कसले रोक्छ, र किन रोक्छ ?

कुनै पनि सुधार हुनुअघि एउटा सोझो प्रश्न सोधिनुपर्छ– यदि यो सुधार यति राम्रो छ भने, यो अहिलेसम्म किन भएको छैन ? कुनै न कुनै ठाउँमा कसैको स्वार्थ, कसैको कुर्सी, कसैको ठेक्का, कसैको ‘यथास्थिति’ बाटको फाइदा अवश्य लुकेको हुन्छ ।

कुनै पनि सुधार हुनुअघि एउटा सोझो प्रश्न सोधिनुपर्छ– यदि यो सुधार यति राम्रो छ भने, यो अहिलेसम्म किन भएको छैन ? कुनै न कुनै ठाउँमा कसैको स्वार्थ, कसैको कुर्सी, कसैको ठेक्का, कसैको ‘यथास्थिति’ बाटको फाइदा अवश्य लुकेको हुन्छ ।

मार्गचित्रले भन्छ– ‘यो गर्नुपर्छ, त्यो गर्नुपर्छ ।’ तर भन्दैन यो गर्दा कोको रिसाउँछ, कोको प्रतिरोध गर्छ, र त्यो प्रतिरोधसँग कसरी जुध्ने ।

नीति भनेको गन्तव्य मात्र होइन, गन्तव्यसम्म पुग्ने बाटोमा उभिएकाहरूसँगको सम्झौता पनि हो । जसले यो सम्झौताको हिसाब राख्दैन, उसको नक्सा जतिसुकै सुन्दर भए पनि, बाटोमा हिँड्ने बेलामा ढुङ्गा अड्किनेछ ।

त्यसोभए के गर्ने

१. भुक्तानीको समयसीमालाई वाचाबाट कानुनी बाध्यतामा बदल्ने । अस्पतालले पेश गरेको दाबी ३०-४५ दिनभित्र भुक्तानी हुनैपर्ने, ढिलो भएमा स्वतः ब्याज लाग्ने, र भुक्तानीको स्थिति सार्वजनिक ड्यासबोर्डमा देखिने व्यवस्था गर्ने । विश्वास फर्किने सुरुवात यहीँबाट हुन्छ ।

२. औषधिलाई बीमा सुधारको केन्द्रमा राख्ने । बीमाअन्तर्गत समेटिने आवश्यक औषधिको सूची विस्तार गर्ने, जेनेरिक औषधिलाई प्राथमिकता दिने, र अस्पताल-फार्मेसी मूल्यमा नियमन ल्याउने ।

३. एआई भन्दा पहिले ‘एकल डेटा भाषा’ बनाउने । फ्रड इन्टेलिजेन्स वा रियल-टाइम विश्लेषणको कुरा गर्नुअघि, देशभरका अस्पतालमा रोग, उपचार र दाबीको कोडिङ प्रणाली एकरूप बनाउने र चरणबद्ध डिजिटाइज गर्ने । जग नबसाई छाना थप्न खोज्दा छानो नै ढल्छ ।

४. ‘एकद्वार’ लाई एकैचोटि होइन, चरणबद्ध ‘साझा प्लेटफर्म’ बाट सुरु गर्ने । सबै संस्था एकैचोटि गाभ्ने प्रस्तावले राजनीतिक प्रतिरोध बढाउँछ। पहिलो चरणमा सबै संस्थाको डेटा एक ‘साझा सूचना प्रणाली’ मा जोड्ने, दोस्रो चरणमा लाभ-प्याकेज मिलाउने, र मात्र त्यसपछि संरचनागत एकीकरणतर्फ जाने ।

५. ‘तीन वर्षमा ९० प्रतिशत’ को सट्टा ‘नवीकरण-आधारित’ यथार्थपरक लक्ष्य राख्ने । नयाँ सदस्य भर्नाको लक्ष्यसँगसँगै, ‘पुरानो सदस्यको नवीकरण दर कति बढ्यो’ भन्ने सूचकलाई बराबर महत्व दिने । र वित्तीय स्रोतलाई एक्लो ‘पाप कर’ मा भर पर्न नदिई, पेरोल-आधारित योगदान, संघ-प्रदेश-स्थानीय तहको स्पष्ट बजेट-सूत्र, र औपचारिक क्षेत्र विस्तारसँग जोडिएको बहु-स्रोत मोडेल अघि सार्ने।

यी पाँच बुँदा ‘क्रान्तिकारी’ सुनिँदैनन् । तर नीतिमा प्रायः क्रान्तिकारी नाराले होइन, साना-साना तर निश्चित कामले विश्वास फर्काउँछ ।

यो मार्गचित्र बेकार छ भन्न खोजिएको होइन । बरु यसले धेरै सही प्रश्न उठाएको छ– डिजिटल प्रणाली, दाबी व्यवस्थापन, एकद्वार सोच, सबै राम्रा विचार हुन् । तर राम्रो विचार र कार्यान्वयनयोग्य योजनाबीच एउटा खाडल हुन्छ र त्यो खाडल नबुझेर हाम्फालियो भने खुट्टा भाँचिन्छ ।

लम्साल, इन्स्टिच्युट अफ ग्लोवल हेल्थ, युनिभर्सिटी अफ जेनेभाबाट फर्मास्युटिकल पोलिसी रिसर्चमा विद्यावारिधी गर्दैछन् ।